Se você tem um plano de saúde que está em conformidade com o Affordable Care Act (ACA), seu valor máximo desembolsado não é mais do que $ 8.150 em 2020. Se você tiver mais de uma pessoa coberta em seu plano, a família combinada fora de - O máximo do bolso não pode exceder $ 16.300, embora o plano deva ter um máximo individual embutido que não pode exceder $ 8.150.
Geri Lavrov / Creative RF / Getty ImagesEsse limite se aplica a todos os planos nos mercados de seguro individual, pequeno e grande grupo (incluindo planos de grupo autossegurado), desde que não tenham direitos adquiridos ou avós (antes de a ACA alterar as regras, os planos de saúde eram livres para definir seus próprios limites out-of-pocket como eles achavam adequado, e os planos anteriores ao ACA podem continuar a usar suas tampas out-of-pocket pré-ACA).
É importante entender que o valor máximo do desembolso do seu plano pode sermais baixodo que esses valores ... simplesmente não pode ser maior. Portanto, você pode ter uma apólice com uma franquia de $ 1.000 e um desembolso máximo de $ 4.000. Isso está dentro das diretrizes dos regulamentos e é bastante comum, dependendo do nível de metal do plano (planos de bronze tendem a ter os maiores máximos out-of-pocket - muitas vezes no nível mais alto possível - enquanto planos de ouro e planos de platina em áreas onde estão disponíveis, tendem a ter os valores máximos mais baixos do bolso, normalmente um pouco abaixo do nível máximo permitido; planos catastróficos têm máximos do bolso iguais ao máximo permitido pelo governo federal). Os máximos mais baixos do bolso também estão incluídos no design do plano, se você tiver um plano prata com reduções de compartilhamento de custos integradas.
Outro aumento no máximo out-of-pocket esperado em 2021
Em fevereiro de 2020, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) publicou os Parâmetros de Benefício e Pagamento propostos para 2021. Nele, o HHS abordou uma ampla gama de questões, incluindo limites máximos out-of-pocket, assim como eles fazem cada ano.
Para 2021, o HHS propôs um máximo de desembolso de US $ 8.550 para um indivíduo e US $ 17.100 para uma família (valores máximos de desembolso individual embutidos são exigidos nos planos familiares). Esses valores podem ou não ser finalizados conforme proposto. Para 2020, o HHS havia proposto inicialmente um máximo de US $ 8.200 para um indivíduo e US $ 16.400 para uma família, mas os valores foram ligeiramente revisados na versão final.
E, independentemente de quais sejam os limites máximos oficiais para out-of-pocket, para 2020, continuarão a haver vários planos disponíveis com limites máximos para out-of-pocket mais baixos. Mas nenhum plano com datas de vigência de 2014 ou mais tarde poderá ter máximos out-of-pocket acima do nível que o HHS determina.
Para uma perspectiva, o máximo desembolsado em 2014 - o primeiro ano em que os planos em conformidade com a ACA estiveram disponíveis - foi de US $ 6.350 para um indivíduo e US $ 12.700 para uma família. Portanto, a partir de 2020, o máximo do bolso aumentou cerca de 29%. E o máximo out-of-pocket proposto para 2021 é quase 35% maior do que o limite aplicado em 2014.
Por que o valor máximo out-of-pocket aumenta a cada ano?
Essencialmente, é um método de manter os prêmios sob controle e acompanhar a inflação médica. E começando com o ano do plano de 2020, o HHS finalizou uma mudança na forma como a fórmula funciona (os detalhes estão nos Parâmetros de Benefício e Pagamento de 2020), o que acabou tornando o valor direto do bolso no máximo 2,5% maior em 2020 do que caso contrário, teria sido.
Nos anos anteriores, o HHS usava uma fórmula que comparava a média atual anual do prêmio de seguro saúde total por inscrito para planos patrocinados pelo empregador ($ 6.396 em 2018, que foi usada para calcular as mudanças para 2019), com a média anual por prêmio de seguro saúde inscrito para planos patrocinados pelo empregador em 2013 ($ 5.110). Mas, começando com o ano do plano de 2020, o HHS está incluindo prêmios para planos de mercado individuais, juntamente com planos patrocinados pelo empregador, no cálculo. (O aumento nos custos diretos seria menor se o HHS tivesse continuado a considerar apenas os prêmios dos planos patrocinados pelo empregador, uma vez que o prêmio médio do plano patrocinado pelo empregador era maior do que o prêmio médio do mercado individual em 2013.)
Os prêmios médios totais para seguro saúde privado, incluindo cobertura patrocinada pelo empregador e cobertura de mercado individual, foi de $ 6.436 em 2019 e $ 4.991 em 2013. Este valor de 2013 foi inferior à média de $ 5.110 entre planos patrocinados apenas pelo empregador, porque individual o seguro saúde tendia a ser muito mais barato antes que o Affordable Care Act reformulasse o mercado, exigindo que os planos fossem planos de emissão garantida e cubram benefícios essenciais de saúde.
Números de 2020
Então, aqui está como o cálculo funcionou para 2020: Dividimos a média dos prêmios de seguro privado de 2019 (patrocinado pelo empregador e do mercado individual) pela média de 2013. Isso é 6.436 dividido por 4.991, que é igual a 1,2895. Isso significa que os prêmios aumentaram em média cerca de 29% de 2013 a 2019.
O HHS então multiplicou o máximo do bolso de 2013 ($ 6.350) por 1,2895 a fim de aumentá-lo em cerca de 29%. Isso resultou em $ 8.188, e o resultado foi arredondado para os $ 50 mais próximos (de acordo com os termos dos regulamentos que regem este processo). Isso resultou em US $ 8.150 como o máximo para desembolsos em 2020.
Em suma, a ideia é que os prêmios médios de seguro privado aumentaram cerca de 29% de 2013 a 2019, portanto, os valores máximos diretos também tiveram que aumentar aproximadamente a mesma porcentagem de 2014 a 2020 (porque eles arredondam para baixo, o efetivo aumento nos máximos out-of-pocket foi ligeiramente menor).
2021 Números
Para determinar o valor máximo proposto para 2021, o HHS analisou os prêmios médios em 2013 e os prêmios médios em 2020 (novamente incluindo prêmios médios de mercado individual, bem como prêmios médios patrocinados pelo empregador). O mesmo prêmio médio de $ 4.991 é usado para 2013, mas a média para 2020 cresceu para $ 6.759 (de $ 6.436 em 2019). Quando dividimos 6.759 por 4.991, obtemos aproximadamente 1.354. Isso significa que o máximo do desembolso para 2021 deve ser cerca de 35,4% maior do que era em 2013, o que equivaleria a $ 8.599. Mas, como eles arredondam para os $ 50 mais próximos, o valor máximo proposto é de $ 8.550 (tudo isso é detalhado nos Parâmetros de Benefício e Pagamento propostos para 2021).
Embora os máximos diretos tenham aumentado a cada ano desde 2014, é possível que eles possam diminuir em um ano futuro, se os prêmios médios começarem a diminuir.
O que significa Máximo Out-of-Pocket?
O valor máximo do desembolso de um plano (também conhecido como valor máximo desembolsado ou MOOP) é o valor total que o paciente teria que pagar em um determinado anoNa redetratamento classificado como benefícios essenciais para a saúde. Se você receber atendimento fora da rede do seu plano, o máximo de custos diretos pode ser maior ou pode ser ilimitado.
Contanto que você permaneça na rede e receba cuidados que são cobertos pelo seu plano de saúde, seu gasto total para o ano será limitado a mais de US $ 8.150 em 2020. Isso inclui uma combinação de seus
- dedutível (o valor que você paga antes de a maioria dos benefícios entrar em vigor)
- co-pagamentos (o menor valor que você paga para consultar um médico, preencher uma receita, visitar um especialista, ir ao pronto-socorro, etc), e
- cosseguro (a porcentagem do sinistro que você paga depois de pagar sua franquia, mas antes de atingir o valor máximo do seu bolso).
Nem todos os planos incluem essas três áreas de gastos. Por exemplo, um Plano de Saúde de Alta Franquia (HDHP) qualificado pela HSA normalmente não inclui copagamentos, mas terá uma franquia e pode ou não ter cosseguro (em alguns casos, a franquia no HDHP é o valor total fora de no máximo do bolso, enquanto outros HDHPs terão uma franquia mais cosseguro para atingir o máximo do bolso). E os planos catastróficos sempre têm franquias iguais ao máximo para desembolsos que o HHS define para o ano.
Assim que você atingir o valor máximo anual para desembolsos, seu plano de saúde pagará 100% de seus custos internos da rede, cobertos pelo restante do ano. Mas se você mudar de plano no meio do ano (como resultado de um evento de qualificação que desencadeia um período de inscrição especial), seus custos diretos começarão com o novo plano. E mesmo que você mantenha o mesmo plano ano após ano, seus custos diretos começarão de novo no início de cada ano.
A exigência da ACA de que os planos de saúde limitem os custos diretos aplica-se a planos individuais e em grupo, incluindo planos de grandes grupos. Mas os planos adquiridos estão isentos, assim como os planos individuais e de pequenos grupos. Os planos de grandes grupos não são obrigados a cobrir os benefícios essenciais de saúde da ACA, mas até o ponto em que o fazem, eles não podem exigir que o membro pague mais despesas do que o máximo anual aplicável naquele ano.
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