Uma franquia incorporada e como funciona

Uma franquia incorporada é um sistema que combina franquias individuais e familiares em uma apólice de seguro saúde da família. Os planos de saúde com alta franquia costumam usar franquias agregadas, mas franquias incorporadas são comuns para todos os outros planos quando vários membros da família estão inscritos em um plano juntos.

Quando um plano de saúde tem franquias embutidas, isso significa apenas que um único membro da família não precisa cumprir a franquia total da família para que os benefícios pós-dedutíveis entrem em vigor.

Em vez disso, os benefícios pós-dedutíveis da pessoa entrarão em vigor assim que ela cumprir a franquia individual, mesmo que a cobertura seja por meio de um plano familiar.

Desde 2016, novas regras se aplicam aocustos diretos totaisque qualquer pessoa em um plano pode ser obrigada a pagar os custos diretos durante o ano.franquiasainda são permitidos, mas todos os planos familiares devem ter valores máximos individuais embutidos.

Isso significa que, em 2020, nenhum membro individual de uma família pode ser obrigado a pagar mais de US $ 8.150 em custos diretos durante o ano (dentro da rede). O limite máximo aumenta para US $ 8.550 em 2021, embora muitos planos continuarão tendo limites out-of-pocket menores do que o máximo permitido por lei.

Como funciona

Com uma franquia incorporada, seu plano de saúde manterá o controle de dois tipos diferentes de franquia de seguro saúde para cada membro da família: a franquia individual e a franquia familiar.

A franquia familiar geralmente é duas vezes maior que a franquia individual. Quando um membro da família tem despesas com saúde, o dinheiro que ele paga em sua franquia individual também é creditado na franquia de família.

Existem duas maneiras de a cobertura começar e o plano de saúde começará a pagar as despesas de saúde de qualquer membro da família em particular:

A primeira maneira:

• Um membro da família teve despesas pessoais de saúde suficientes para cobrir sua franquia individual.
• O plano de saúde começa a pagar as despesas dessa pessoa, mas não as de outros membros da família (a menos que seja um cuidado coberto antes da franquia, como certos cuidados preventivos, ou coberto com um copagamento em vez de contar para a franquia.)

A segunda maneira:

• Vários membros diferentes da família pagaram o suficiente em franquias individuais que, somadas, a franquia familiar foi cumprida.
• O plano de saúde começa a pagar as despesas de saúde para toda a família, independentemente de quanto ou quão pouco alguns tenham pago em sua franquia individual.

Prós e contras

O problema com uma franquia familiar incorporada é que, para obter cobertura para toda a família, você precisa reunir as despesas individuais dedutíveis de pelo menos dois membros da família.

Isso não é verdade para uma franquia agregada, que paga por todos, mesmo se apenas uma pessoa atingir o valor total da franquia, supondo que seja baixo o suficiente para que a pessoa não exceda os custos diretos máximos permitidos pela Lei de Cuidados Acessíveis (ACA).

Com uma franquia incorporada, mesmo que um único membro da família tenha despesas de saúde muito altas, essas despesas por si só não serão suficientes para atender à franquia familiar.

Porque? Porque assim que aquele indivíduo atinge sua franquia individual mais baixa, os benefícios pós-dedutíveis entram em ação e começam a ser pagos.

Essa pessoa pode então ser obrigada a pagar outros tipos de compartilhamento de custos, como co-pagamento ou cosseguro, mas essas outras despesas não são creditadas na franquia da família. Apenas o dinheiro que eles pagaram para a franquia individual é creditado na franquia familiar.

Essas despesas de divisão de custos, no entanto, são contabilizadas para o máximo desembolsado pela família.

Uma vez que a franquia individual é menor do que a franquia familiar, um indivíduo na família não pode pagar por si mesmo toda a franquia familiar.

Isso significa que pelo menos um outro membro da família também teria que cumprir a franquia individual ao longo do ano para que a franquia da família fosse cumprida e os benefícios pós-dedutíveis fossem efetivados para todos os membros da família cobertos.

O benefício de uma franquia familiar incorporada é que os benefícios do seguro saúde após a franquia entram em vigor para os membros mais doentes da família mais cedo do que para os outros membros da família.

Como esses familiares doentes têm despesas de saúde mais altas, eles atingem sua franquia individual mais cedo do que se o plano tivesse uma franquia total, e o seguro saúde passa a pagar por todas ou a maioria de suas despesas de saúde.

É graças ao sistema de franquia incorporado que seus benefícios de seguro entram em ação e começam a pagar antes que a franquia familiar seja cumprida.

Mudanças de 2016

Todos os itens acima ainda se aplicam, mas a partir de 2016 um novo requisito foi adicionado, estipulando que nenhum indivíduo pode ser obrigado a pagar mais custos diretos (na rede) do que o valor máximo permitido para naquele ano ($ 8.150 para 2020 e $ 8.550 em 2021).

Então, por exemplo, antes de 2016, era possível ter plano de saúde que não tivesse franquia embutidaoumáximas out-of-pocket incorporadas.

Digamos que o plano tivesse uma franquia familiar de $ 10.000 e, depois, 100% de cobertura (esse tipo de desenho de plano era comum apenas em planos de saúde com franquia elevada).

Se apenas um membro da família incorresse em despesas médicas durante o ano, eles teriam que pagar $ 10.000 antes de a cobertura entrar em vigor. Esse tipo de desenho de plano não é mais permitido porque os custos diretos teriam que ser limitados em $ 8.150 em 2020.

O plano ainda poderia ter uma franquia familiar de $ 10.000, mas mais de uma pessoa teria que incorrer em despesas médicas para atingir essa franquia.