O que é Pulsus Paradoxus?

Pulsus paradoxus é uma queda na pressão arterial de mais de 10 mmHg (milímetros de mercúrio) ao respirar. É um sinal muito específico que só pode ser reconhecido adequadamente ao monitorar a pressão com um cateter arterial. Pulsus paradoxus é um sinal de alguma outra condição e, por si só, não é uma condição médica.

Quando você inspira (chamado de inspiração ou inalação), sua pressão arterial cai um pouco. No entanto, quando a quantidade de alteração na pressão arterial é grande o suficiente, isso é chamado de pulsus paradoxus e pode ser um sinal de uma das várias condições médicas significativas.

Quanta gota é demais? Um médico chamado Adolf Kussmaul escolheu arbitrariamente 10 mmHg há mais de 100 anos (o que se traduz em 10 pontos usando o medidor de pressão de mercúrio padrão) e os profissionais médicos têm usado esse número desde então.

Pressão Torácica

Compreender como ocorre o pulso paradoxal e por que ele é significativo requer uma compreensão de como a pressão na cavidade torácica afeta a respiração e a circulação. A cavidade torácica (tórax) é um recipiente fechado que pode se expandir e contrair com a ajuda dos músculos da parede torácica, das costas e do assoalho da cavidade torácica (diafragma).

Os pulmões, as vias respiratórias, o coração e os maiores vasos sanguíneos (geralmente chamados de grandes vasos) compartilham espaço dentro do tórax. Quando o tórax é expandido pelos músculos que separam as costelas e pelo diafragma caindo em direção ao abdômen, a pressão dentro do tórax diminui. Isso faz com que o ar entre nas vias respiratórias porque a atmosfera ao redor do corpo agora tem uma pressão mais alta do que dentro do tórax e dentro dos pulmões.

Esta é a maneira normal de os humanos respirarem. É chamada de ventilação de pressão negativa e pode ser comparada ao bulbo de um baster de peru. Quando você solta o baster, a lâmpada se expande e o ar entra rapidamente.

A coisa toda funciona ao contrário também. Se você contrair a parede torácica e elevar o diafragma, a pressão dentro do tórax torna-se maior do que a da atmosfera circundante e o ar é expelido. Isso funciona com o baster de peru também. É como se você pegasse a bolinha de borracha do balde de peru e a colocasse na buzina de uma bicicleta para buzinar.

Fluido e Dinâmica do Ar

Não apenas o ar é afetado pela pressão, mas também o fluido. É por isso que o baster de peru tem uma lâmpada e é chamado de baster de peru. Você pode usá-lo para sugar excrementos de peru e espirrá-los no pássaro ao cozinhar o jantar de Ação de Graças. Este é um exemplo de uso de pressão - neste caso, para alinhavar.

Retorno de sangue durante a inalação

O tórax funciona da mesma forma quando se trata de fluido (sangue) e de ar. Quando o tórax se expande, não apenas o ar flui para os pulmões, mas a queda na pressão dentro do tórax ajuda a sugar o sangue para a veia cava, as grandes veias que trazem o sangue de volta ao coração. A diferença é que o sangue vem do resto do corpo e não de fora como o ar. O tórax é uma cavidade dentro do corpo isolada das outras cavidades. Então, quando suga, ele puxa o ar e o fluido.

Até o próprio coração funciona dessa maneira. Quando os ventrículos se contraem (sístole), eles espremem o sangue do coração para as artérias - especialmente a aorta. Quando os ventrículos relaxam e se expandem de volta ao tamanho original (diástole), eles ajudam a puxar o sangue para as câmaras. O sangue é movido durante o processo à medida que o coração se expande e se contrai. O sangue também é movido durante o processo à medida que os músculos do corpo se movem e à medida que as pressões mudam dentro da cavidade torácica.

Todas essas mudanças na pressão só moveriam o sangue para frente e para trás se não fosse pelas válvulas unilaterais em todo o sistema venoso para mantê-lo avançando. São as válvulas unilaterais no coração e nas veias que fazem o sangue fluir na direção certa.

RCP e pressão torácica

Os pesquisadores estão começando a entender que esta é uma parte importante de como funciona a ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Não só é importante empurrar o tórax com a profundidade suficiente e na velocidade certa, mas também é igualmente importante liberar o tórax e permitir que ele recue totalmente.

A expansão do tórax entre as compressões estimula o retorno sanguíneo crítico do cérebro e do abdômen.

Efeito na pressão arterial

Quando o coração está batendo e tudo está funcionando como deveria, a expansão do tórax muda a pressão o suficiente para ter um pequeno efeito sobre a pressão arterial sistólica (o número mais alto).

Imagine se você estivesse subindo uma escada rolante e alguém continuasse girando o botão entre para cima e para baixo. Seu progresso na escada rolante é como o sangue fluindo pelas artérias. Cada passo é um pequeno empurrão, assim como a sístole empurra o sangue. Cada vez que a escada rolante está subindo, é como expirar e empurrar você um pouco mais para cima. Cada vez que a escada rolante está descendo, é como inspirar e você realmente fica parado mesmo que suas pernas estejam se movendo.

Pressão sanguínea durante a ventilação com pressão positiva

Os cuidadores que tratam de pacientes com ventiladores estão cientes do efeito da ventilação com pressão positiva no retorno do sangue ao coração. Em casos de pacientes com condições de baixo fluxo sanguíneo, como aqueles que acabaram de ser reanimados de uma parada cardíaca, a ventilação com pressão positiva pode ter um efeito profundo sobre a pressão arterial.

Existe uma situação muito rara de pulso paradoxal reverso que pode ocorrer durante a insuficiência cardíaca congestiva do ventrículo direito. (Mais sobre isso abaixo.)

Como o Pulsus Paradoxus é Medido

O reconhecimento do pulso paradoxal requer a capacidade de medir a pressão arterial sistólica enquanto o paciente inspira e expira. Isso pode ser feito com um esfigmomanômetro (o dispositivo que seu médico usa para medir sua pressão arterial), mas é melhor usar um tubo arterial. Uma linha arterial é um cateter inserido em uma artéria. Ele pode ser usado para colher amostras de sangue oxigenado ou para medir a pressão arterial nas artérias de forma contínua e direta.

Uma das razões para medir regularmente a pressão arterial em intervalos consistentes é identificar tendências. Uma pergunta típica que os cuidadores recebem tanto dos pacientes quanto dos profissionais de saúde mais novos é por que a pressão arterial vai flutuar. É um processo dinâmico e orgânico que tem muitos fatores que o afetam. É por isso que uma linha arterial é tão melhor como um dispositivo de monitoramento da pressão arterial de pacientes doentes, se estiver disponível.

Significado do Pulsus Paradoxus

Ninguém sabe ao certo por que certas condições levam a uma queda maior da pressão arterial durante a inalação do que a queda observada em indivíduos saudáveis. Provavelmente há uma pista sobre os tipos de condições que causam o pulsus paradoxus. Todos eles têm a ver com pressão extra exercida sobre o coração.

Pulsus paradoxus é o que acontece quando você está carregando uns 22 quilos a mais pela escada rolante e a inspiração o impede um pouco mais.

A seguir está uma lista de condições médicas que podem causar pulsus paradoxus.

Tamponamento Cardíaco

O sangramento do coração às vezes pode fazer com que o sangue fique preso entre o coração e a membrana que o envolve (pericárdio). O pericárdio é muito duro e implacável. Quando o sangue penetra nele, o pericárdio não estica muito. O coração fica apertado pela falta de espaço que sobra enquanto o sangue se acumula. Essa condição é conhecida como tamponamento cardíaco ou, às vezes, como tamponamento pericárdico.

Pneumotórax hipertensivo

Como o sangue que se acumula entre o coração e o pericárdio, o ar pode vazar dos pulmões danificados e ficar preso entre os pulmões e a parede torácica. Em muitos casos, o vazamento é autolimitado. No entanto, quando o ar suficiente continua a vazar e começa a pressionar os pulmões, o coração e os principais vasos sanguíneos, isso é conhecido como pneumotórax hipertensivo.

Uma característica marcante do pneumotórax hipertensivo é uma queda significativa e consistente da pressão arterial. Pulsus paradoxus é um sinal anterior que ocorre durante o desenvolvimento do pneumotórax hipertensivo.

Pericardite

Além do tamponamento cardíaco, o pericárdio também pode causar problemas se infectado ou inflamado. O endurecimento e o inchaço do pericárdio durante um episódio de inflamação grave chamada pericardite pode causar tensão no coração, interferindo na expansão dos ventrículos durante a diástole.

Insuficiência Cardíaca Congestiva

A função diminuída nos ventrículos geralmente após lesão do músculo cardíaco em um ataque cardíaco pode levar ao aumento da pressão no sistema circulatório. Este congestionamento de vasos sanguíneos é conhecido como insuficiência cardíaca congestiva (ICC).

A ICC do ventrículo esquerdo, muitas vezes referida simplesmente como insuficiência cardíaca do lado esquerdo, leva ao aumento da pressão na circulação dos pulmões.

Além do potencial de fluido ou mesmo de glóbulos vermelhos serem forçados para os pequenos sacos aéreos (alvéolos) nos pulmões, esse aumento de pressão pode levar ao pulso paradoxal.

A ICC ventricular direita, por outro lado, às vezes pode precipitar o efeito oposto do pulsus paradoxus, que é conhecido como pulsus paradoxus reverso, durante a ventilação com pressão positiva. Em vez do aumento da pressão torácica levando a uma diminuição no retorno do sangue ao ventrículo esquerdo, ele pode melhorar o fluxo sanguíneo do lado direito para o ventrículo esquerdo, o que leva a um melhor débito cardíaco e pressões sanguíneas mais altas.

Asma Aguda

A dificuldade de respirar devido ao broncoespasmo durante asma aguda faz com que o paciente aumente a pressão negativa no tórax para compensar. O esforço aumentado tem um efeito semelhante ao da pressão para trás sobre a circulação das condições circulatórias listadas acima. Ou pode ser visto como semelhante ao efeito da ventilação com pressão positiva, conforme descrito.

Doença de obstrução pulmonar crônica

As condições respiratórias que levam a um aumento do esforço respiratório têm efeitos semelhantes sobre a pressão arterial. A DPOC faz com que os alvéolos nos pulmões se tornem delicados e percam sua elasticidade. Em vez de um milhão de balões de borracha, os alvéolos se transformam em um milhão de sacos de sanduíche que não expelem o ar durante a expiração.

O ar retido nos pulmões por causa da DPOC pode levar a um tipo semelhante de aumento da pressão no sistema circulatório que a ICC cria. E, como a asma aguda, a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) pode levar a um maior esforço respiratório.

Uma palavra de Verywell

Mesmo com a medicina moderna, não há muito consenso sobre o que causa o pulsus paradoxus. Tudo o que sabemos até agora é que tem a ver com pressão na cavidade torácica. Todas as condições que causam o pulso paradoxal afetam a pressão dentro do tórax e a respiração sempre afeta esse gradiente de pressão. Na verdade, a pressão é o que mantém o sangue girando e girando e o ar entrando e saindo.

Oficialmente, o pulsus paradoxus começa com uma queda da pressão arterial de 10 mmHg, mas o corpo não segue regras rígidas e rápidas. Somos seres orgânicos que vivem em um continuum, uma escala móvel de apresentações, condições, sintomas, sinais e esquisitices. O Pulsus Paradoxus acontece porque uma combinação de fatores em constante mudança leva a mais pressão do que o esperado sobre o coração quando inspiramos. Se nós - os cuidadores - prestarmos muita atenção ao que nossos monitores estão nos dizendo, o pulsus paradoxus pode ser uma ótima ferramenta para identificar um paciente muito doente antes que sua condição se torne terrível.