A pré-aprovação acontece quando a sua seguradora de saúde concorda que um serviço médico que você fará é clinicamente necessário e coberto pelos termos da sua apólice.
Adam Berry / Stringer / Getty ImagesMas a pré-aprovação, que também pode ser chamada de autorização prévia, pré-autorização ou pré-certificação, não significa que sua seguradora está garantindo que eles pagarão pelo serviço - um sinistro ainda precisa ser apresentado após o serviço ser prestado e os sinistros não têm garantia de pagamento.
Se sua seguradora exigir pré-aprovação para determinados serviços e você tiver um desses serviços sem obter pré-aprovação, sua seguradora pode negar o sinistro por causa da falta de pré-aprovação - mesmo que, de outra forma, eles tivessem coberto o custo.
Isso significa que você ou seu médico deve entrar em contato com sua seguradora para obter sua aprovaçãoprévio para receber cuidados. As regras de pré-aprovação variam de uma seguradora de saúde para outra, mas, em geral, quanto mais caro o serviço, mais provável é que a seguradora exija a pré-aprovação. Portanto, coisas como cirurgia ou visitas ao hospital têm mais probabilidade de precisar de aprovação prévia do que uma simples visita ao consultório. Mas se você estiver em dúvida, é melhor entrar em contato com sua seguradora antes de obter qualquer tipo de assistência médica.
Se você estiver recebendo atendimento de um médico ou instituição da rede, eles geralmente poderão concluir o processo de pré-aprovação em seu nome. Mas se você estiver saindo da rede de seu plano (e presumindo que seu plano cubra parte dos custos de cuidados fora da rede), pode ser necessário organizar o processo de pré-aprovação por conta própria. Em qualquer situação, é melhor verificar novamente com seu plano de seguro antes de receber cuidados, para certificar-se de que tudo relacionado à sua pré-aprovação foi concluído conforme necessário, uma vez que você é quem, em última análise, ficaria com a conta se uma reclamação for rejeitada com base na pré-aprovação não ter sido obtida.
Também conhecido como: Pré-certificação ou autorização prévia.
Existem vários motivos pelos quais um provedor de seguro saúde exigiria uma pré-aprovação. Eles querem garantir que:
1. O serviço ou medicamento que você está solicitando é realmente necessário do ponto de vista médico (por exemplo, medicamentos que são normalmente usados para tratar condições cosméticas podem tender a ter taxas mais altas de requisitos de autorização prévia, com a seguradora precisando ter certeza de que o medicamento está sendo prescrito para tratar uma condição médica, em vez de cosmética).
2. O serviço ou medicamento segue as recomendações atualizadas para o problema médico com o qual você está lidando e não interagirá negativamente com outro tratamento ou medicamento que você esteja recebendo.
3. O procedimento ou medicamento é a opção de tratamento mais econômica disponível para sua condição. Por exemplo, o medicamento C (barato) e o medicamento E (caro) tratam sua condição. Se o seu médico prescreve o medicamento E, seu plano de saúde pode querer saber por que o medicamento C não funciona tão bem. Se você e seu médico puderem mostrar que o medicamento E é a melhor opção, em geral ou para suas circunstâncias específicas, ele pode ser pré-autorizado. Se não houver nenhuma razão médica para a escolha do medicamento E em vez do medicamento C mais barato, seu plano de saúde pode se recusar a autorizar o medicamento E ou pode exigir que você experimente o medicamento C primeiro e veja se funciona. Do contrário, eles considerariam a aprovação do Droga E. Essa abordagem experimente primeiro o medicamento mais barato é conhecida como terapia por etapas.
4. O serviço não está sendo duplicado. Isso é uma preocupação quando vários especialistas estão envolvidos em seu tratamento. Por exemplo, seu médico de pulmão pode solicitar uma tomografia computadorizada de tórax, sem perceber que, há apenas duas semanas, você fez uma tomografia computadorizada de tórax pedida por seu médico oncologista. Nesse caso, sua seguradora não irá pré-autorizar a segunda varredura até ter certeza de que seu médico pulmonar viu a varredura que você fez há duas semanas e acredita que uma varredura adicional é necessária.
5. Um serviço contínuo ou recorrente está realmente ajudando você. Por exemplo, se você está fazendo fisioterapia há três meses e está solicitando autorização por mais três meses, a fisioterapia está realmente ajudando? Se você estiver fazendo um progresso lento e mensurável, os três meses adicionais podem ser pré-autorizados. Se você não está fazendo nenhum progresso, ou se o PT está realmente fazendo você se sentir pior, seu plano de saúde pode não autorizar mais sessões de PT até que converse com seu médico para entender melhor por que ele pensa em mais três meses de PT irá ajudá-lo.
Pré-aprovação e proteção do consumidor
A pré-aprovação é uma parte importante do controle de custos e é usada pela maioria das seguradoras de saúde, incluindo programas públicos como Medicaid e Medicare. Mas existem regulamentos em vigor para garantir que os planos de saúde atendam às solicitações de pré-aprovação em tempo hábil. De acordo com as regras federais (que se aplicam a todos os planos não adquiridos), os planos de saúde devem tomar decisões de pré-aprovação em até 15 dias para atendimento não urgente e em até 72 horas para procedimentos ou serviços considerados urgentes.
E muitos estados têm proteções ao consumidor ainda mais fortes em relação às regras de pré-aprovação para planos de saúde. Por exemplo, o Kentucky promulgou legislação em 2019 que exige que as seguradoras respondam às solicitações de pré-aprovação dentro de 24 horas para necessidades médicas urgentes e dentro de cinco dias para situações não urgentes.
Mas a American Medical Association observou há muito que os requisitos de pré-aprovação são "onerosos e barreiras para a prestação do cuidado necessário ao paciente". Em 2018, a AMA juntou-se a várias outras organizações, incluindo America's Health Insurance Plans (AHIP), para publicar uma declaração de consenso sobre as reformas do sistema de autorização prévia. Mas uma pesquisa com médicos realizada no final de 2018 descobriu que a maioria das disposições da declaração de consenso ainda não havia sido implementada de forma generalizada naquele momento.
E de acordo com outra declaração mais recente da AMA, este continuou a ser o caso em meados de 2020. A declaração da AMA pediu ao Congresso que tomasse medidas para melhorar a transparência e padronização da autorização prévia, mas a legislação mencionada pela AMA, H.R.3107, não saiu do comitê na sessão legislativa de 2020.
Melhorar o processo de autorização prévia continua a ser um problema que a AMA e seus médicos membros estão trabalhando para resolver. Há preocupações de que os requisitos de pré-aprovação são onerosos para pacientes e médicos, causam interrupção no atendimento ao paciente e nem sempre são claros (a maioria dos médicos relatou que era "difícil determinar" se um determinado tratamento precisava de autorização prévia )
Mas, por outro lado, as seguradoras de saúde devem ter mecanismos para manter os gastos sob controle, e eliminar os requisitos de pré-aprovação por completo pode resultar em custos excessivos, especialmente para serviços como exames de imagem e medicamentos especiais. As partes interessadas estão trabalhando para encontrar um meio-termo sólido que coloque o atendimento ao paciente em primeiro lugar, mas, por enquanto, a pré-aprovação faz parte do sistema de seguro saúde dos Estados Unidos.
.jpg)
