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O Medicare e muitas seguradoras de saúde pagam aos hospitais usando DRGs ou agrupamentos relacionados a diagnósticos. Isso significa que o hospital é pago com base no diagnóstico e prognóstico do paciente admitido, em vez de com base no que realmente gastou cuidando do paciente hospitalizado.
Frank e Helena / Getty ImagesSe um hospital puder tratar um paciente gastando menos dinheiro do que o pagamento do DRG por aquela doença, o hospital terá lucro. Se, durante o tratamento do paciente hospitalizado, o hospital gastar mais dinheiro do que o pagamento do DRG, o hospital perderá dinheiro na hospitalização desse paciente. O objetivo é controlar os gastos com saúde, estimulando o atendimento eficiente aos pacientes hospitalizados.
Por que você deve se importar como um DRG é determinado
Se você é um paciente, compreender os princípios básicos de quais fatores impactam sua atribuição de DRG pode ajudá-lo a entender melhor sua conta do hospital, o que sua seguradora de saúde ou Medicare está pagando ou por que você foi designado para um DRG específico.
Se você for um médico em vez de um paciente, compreender o processo de atribuição de um DRG pode ajudá-lo a entender como sua documentação no registro médico afeta o DRG e o que o Medicare reembolsará pela hospitalização de um determinado paciente. Também o ajudará a entender por que os codificadores e o pessoal de conformidade fazem as perguntas que eles fazem.
Passos para determinar um DRG
Esta é uma descrição simplificada das etapas básicas que um codificador de hospital usa para determinar o DRG de um paciente hospitalizado. Isto não éexatamentecomo o codificador faz isso; no mundo real, os programadores têm muita ajuda do software.
- Determine o diagnóstico principal para a admissão do paciente.
- Determine se houve ou não um procedimento cirúrgico.
- Determine se houve diagnósticos secundários que seriam considerados comorbidades ou poderiam causar complicações. Uma comorbidade é um problema médico adicional que ocorre ao mesmo tempo que o principal problema médico. Pode ser um problema relacionado ou totalmente não relacionado.
O DRG também refletirá várias nuances relacionadas às necessidades de saúde do paciente, incluindo a gravidade da condição, o prognóstico, quão difícil ou intensivo é o tratamento e os recursos necessários para tratar o paciente.
Um exemplo
Digamos que a idosa Sra. Gomez chega ao hospital com um colo do fêmur quebrado, mais comumente conhecido como quadril quebrado. Ela precisa de cirurgia e passa por uma artroplastia total do quadril. Enquanto ela se recupera da cirurgia de quadril, seu problema cardíaco crônico se intensifica e ela desenvolve insuficiência cardíaca congestiva sistólica aguda. Eventualmente, seus médicos controlam a insuficiência cardíaca da Sra. Gomez, ela está se recuperando bem e recebe alta para uma clínica de reabilitação para terapia física intensiva antes de voltar para casa.
O principal diagnóstico da Sra. Gomez seria uma fratura do colo do fêmur. Seu procedimento cirúrgico está relacionado ao seu diagnóstico principal e é uma artroplastia total de quadril. Além disso, ela tem uma comorbidade importante: insuficiência cardíaca congestiva sistólica aguda.
Quando o codificador conecta todas essas informações ao software, o software cuspirá um DRG de 469, intitulado "Substituição ou recolocação da junta principal da extremidade inferior com MCC". O "MCC" significa "grande complicação ou comorbidade" e é aplicável neste caso por causa dos problemas cardiovasculares que a Sra. Gomez experimentou durante sua internação.
Mais sobre a etapa 1: diagnóstico principal
A parte mais importante de designar um DRG é obter o diagnóstico principal correto. Isso parece simples, mas pode ser difícil, especialmente quando um paciente tem vários problemas médicos diferentes ocorrendo ao mesmo tempo. De acordo com os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS), “O diagnóstico principal é a condição estabelecida após o estudo para ser o principal responsável pela admissão”.
O diagnóstico principal deve ser um problema que estava presente quando você foi internado no hospital; não pode ser algo que se desenvolveu após a sua admissão. Isso pode ser complicado, pois às vezes o seu médiconão sabe o que realmente está erradocom você quando for internado no hospital. Por exemplo, talvez você seja internado no hospital com dor abdominal, mas o médico não sabe o que está causando a dor. Demora um pouco para ela determinar que você tem câncer de cólon e que o câncer de cólon é a causa de sua dor. Como o câncer de cólon estava presente na admissão, mesmo que o médico não soubesse o que estava causando a dor quando você foi internado, o câncer de cólon pode ser atribuído como seu diagnóstico principal.
Mais sobre a etapa 2: procedimento cirúrgico
Embora isso pareça simples e direto, como a maioria das coisas sobre seguro saúde e Medicare, não é. Existem algumas regras que determinam se e como um procedimento cirúrgico afeta um DRG.
Em primeiro lugar, o Medicare define o que conta como um procedimento cirúrgico para fins de atribuição de um DRG e o que não conta como um procedimento cirúrgico.Algumas coisas que parecem procedimentos cirúrgicos para o paciente que está fazendo o procedimento não contam como um procedimento cirúrgico ao atribuir seu DRG.
Em segundo lugar, é importante saber se o procedimento cirúrgico em questão está na mesma categoria de diagnóstico principal que o diagnóstico principal. Cada diagnóstico principal é parte de uma categoria de diagnóstico principal, baseada aproximadamente nos sistemas do corpo. Se o Medicare considerar que o seu procedimento cirúrgico está na mesma categoria de diagnóstico principal que o seu diagnóstico principal, o seu DRG será diferente do que se o Medicare considerar que o seu procedimento cirúrgico não está relacionado ao seu diagnóstico principal. No exemplo acima com a Sra. Gomez, o Medicare considera a cirurgia de substituição do quadril e o quadril fraturado na mesma categoria de diagnóstico principal.
Mais sobre a Etapa 3: Comorbidades e complicações
Uma vez que usa mais recursos e provavelmente custa mais cuidar de um paciente como a Sra. Gomez, que tem um quadril quebrado e insuficiência cardíaca congestiva aguda do que cuidar de um paciente com um quadril quebrado e nenhum outro problema, muitos DRGs consideram isso em consideração.
Uma comorbidade é uma condição que existia antes da admissão, e uma complicação é qualquer condição que ocorreu após a admissão, não necessariamente uma complicação do tratamento. O Medicare até mesmo distingue entre as principais comorbidades, como insuficiência cardíaca congestiva aguda ou sepse, e nada disso - principais condições comórbidas, como surto agudo de DPOC crônica. Isso ocorre porque as condições comórbidas principais requerem mais recursos para tratar do que as condições comórbidas não tão importantes. Em casos como este, pode haver três DRGs diferentes, conhecidos como tripleto DRG:
- Um DRG de menor remuneração para o diagnóstico principal sem quaisquer comorbidades ou complicações.
- Um DRG de pagamento médio para o diagnóstico principal com uma condição comórbida não tão importante. Isso é conhecido como um DRG com CC ou uma condição comórbida.
- Um DRG de maior remuneração para o diagnóstico principal com uma condição comórbida principal, conhecido como um DRG com um MCC ou condição comórbida principal.
Se você for um médico recebendo perguntas do codificador ou do departamento de conformidade, muitas dessas perguntas serão destinadas a determinar se o paciente estava sendo tratado por um CC ou MCC durante sua internação, além de ser tratado pelo diretor diagnóstico.
Se você for um paciente olhando para sua conta ou explicação de benefícios e sua seguradora de saúde pagar por hospitalizações com base no sistema de pagamento DRG, você verá isso refletido no título do DRG que foi atribuído a você. Um título DRG que inclui “com MCC” ou “com CC” significa que, além de tratar o diagnóstico principal para o qual você foi internado, o hospital também usou seus recursos para tratar uma condição comórbida durante sua hospitalização. A condição comórbida provavelmente aumentou os recursos que o hospital tinha de usar para tratá-lo, razão pela qual o hospital recebeu mais do que receberia se você tivesse apenas um único diagnóstico e nenhuma condição comórbida.
