Nos últimos anos, tornou-se mais comum os hospitais pedirem às pessoas que paguem suas franquias antes que os serviços médicos sejam fornecidos. De acordo com uma análise recente, pelo menos três quartos dos sistemas hospitalares nos Estados Unidos pedem aos pacientes que paguem antecipadamente alguns ou todos os custos diretos de certos serviços, incluindo coisas como ressonâncias magnéticas, tomografias computadorizadas e até partos. É importante saber por que isso está acontecendo, quais direitos você tem e como navegar em nosso sistema de saúde atual.
Imagens ATU / Getty ImagesDa maneira que costumava ser
No passado, era geralmente aceito que os pacientes deviam pagar seus co-pagamentos no momento do serviço, mas as taxas que contavam para a franquia eram cobradas após o fato.
Portanto, se o seu plano de saúde tivesse um co-pagamento de $ 20 para uma visita ao consultório, o consultório médico iria cobrar isso quando você chegasse para a consulta.
No entanto, se o seu plano tivesse uma franquia de $ 2.000 e você fosse fazer uma cirurgia, não pagaria nada no momento da cirurgia, mas receberia uma conta do hospital algumas semanas depois.
Primeiro, eles enviariam o sinistro para sua seguradora, onde a taxa negociada da rede seria calculada e os valores acima disso seriam baixados. Em seguida, a seguradora pagaria a parte deles e notificaria o hospital sobre sua parte da conta.
Nesse ponto, o hospital enviaria uma fatura para sua franquia e qualquer cosseguro aplicável.
Por que eles estão cobrando antecipadamente
Dependendo do serviço que você está recebendo e de quanto custa em relação à sua franquia, muitos hospitais ainda usam o método tradicional de esperar para enviar uma fatura até que o procedimento seja concluído e sua seguradora tenha processado sua fatura.
No entanto, está se tornando cada vez mais comum que os hospitais solicitem o pagamento de sua franquia - parcial ou total - antes que os serviços médicos programados sejam fornecidos. Isso se deve a uma variedade de fatores, incluindo o aumento dos custos médicos e o aumento das franquias e dos custos diretos totais.
Os hospitais não querem ficar presos a contas não pagas e sabem que, depois de concluído o procedimento, as pessoas podem não pagar o que devem. O hospital pode enviá-los para cobrança, mas obter o pagamento adiantado é um método mais eficaz de garantir que a conta seja paga.
Se eles solicitarem o pagamento adiantado
Idealmente, quando você espera que você pague é algo que você deseja discutir com o escritório de cobrança do hospital bem antes de seu procedimento. Descobrir 18 horas antes da cirurgia que o hospital quer que você pague sua franquia de $ 4.000 imediatamente é estressante, para dizer o mínimo.
Se você estiver agendando um procedimento médico para o qual sua franquia se aplica, pergunte sobre as políticas do hospital desde o início. Converse com sua seguradora para ver se eles têm alguma negociação de contrato com o hospital que exija que a conta seja enviada à seguradora antes que o paciente seja cobrado.
Caso contrário, o hospital pode muito bem querer que você pague pelo menos uma parte da franquia antes do tempo ou quando chegar para o procedimento médico (aqui está um exemplo de como isso funciona, do sistema do Hospital da Universidade de Wisconsin).
Em caso de dúvida, também é aconselhável entrar em contato com o departamento de seguros do seu estado para ver se eles têm algum conselho sobre as regras e regulamentos do estado que dizem respeito às práticas de faturamento médico.
Quanto mais você sabe, melhor você será capaz de navegar no sistema (observe que as regulamentações de seguro estadual não se aplicam a planos de grupo com auto-seguro, uma vez que são regulamentados federalmente de acordo com a ERISA).
Quanto você realmente deve?
Peça ao hospital para fornecer uma estimativa do que você deve, tendo em mente que os custos médicos negociados tendem a ser muito mais baixos do que os custos de varejo.
Por exemplo, digamos que sua franquia seja $ 5.000, você não pagou nada neste ano e está agendando uma ressonância magnética.
O custo médio de uma ressonância magnética nos EUA é de cerca de US $ 1.120, embora varie consideravelmente de uma instalação para outra, e o que a instalação cobra provavelmente será um pouco mais alto do que a taxa que sua seguradora negociou com essa instalação.
Seu hospital pode cobrar $ 2.000, mas a taxa negociada da seguradora pode ser $ 1.050.Nesse caso, o valor que você teria que pagar para sua franquia seria $ 1.050, não $ 2.000.
Isso não é realmente um problema se você estiver tendo um procedimento que é muitas vezes mais caro do que sua franquia. Se você está prestes a fazer uma prótese de joelho, que custa em média US $ 34.000, e sua franquia é de US $ 5.000, você terá que pagar a franquia integral.
O hospital pode pedir que você pague tudo ou parte do valor adiantado, ou pode cobrar de você depois de enviar o sinistro à sua seguradora, mas não há como evitar o fato de que você terá que pagar o valor total de $ 5.000.
No exemplo anterior sobre a ressonância magnética, no entanto, o valor real que você terá que pagar não é certo até que sua seguradora tenha processado o sinistro.
Se o hospital estiver solicitando que você pague uma parte de sua franquia antecipadamente e não estiver claro quanto você realmente deve, certifique-se de discutir a situação com sua seguradora antes de dar qualquer dinheiro ao hospital. Certifique-se de que o valor que o hospital está pedindo para o pré-pagamento é a taxa que sua seguradora negociou com eles, em oposição à taxa de varejo.
De uma forma ou de outra, você vai querer ter certeza de que está pagando apenas a quantia que a explicação da sua seguradora sobre os benefícios diz que você deve, e não a quantia que o hospital cobra.
Existem planos de pagamento disponíveis?
Os hospitais estão cada vez mais trabalhando com os bancos para estabelecer planos de pagamento para os pacientes que deles precisam, muitas vezes sem juros e com disponibilidade que não depende do histórico de crédito do paciente.
Se o hospital solicitar que você pague sua franquia antes de um procedimento médico e não houver uma maneira realista de fazer isso, pergunte a eles sobre a possibilidade de um plano de pagamento.
O hospital quer que você receba tratamento, mas eles não querem ficar com dívidas inadimplentes se você não puder pagar sua parte da conta. Permitir que você estique os pagamentos é melhor do que ficar sem cuidados ou que o hospital não será pago.
Se você não puder pagar o valor que eles estão pedindo, sugira um valor que você pode pagar e pergunte se eles permitem que você agende o pagamento do restante.
Pergunte se um gerente de caso ou assistente social do hospital pode ajudá-lo a navegar no processo de cobrança e pagamento. Você não precisa descobrir isso sozinho, e os requisitos de pagamento do hospital podem ser mais flexíveis do que parecem à primeira vista.
Dependendo de sua situação financeira, você também deve perguntar sobre o programa de assistência de caridade do hospital ou se eles podem amortizar uma parte de seus custos com base em sua renda.
Negar atendimento com base na capacidade de pagamento
Às vezes, há um equívoco sobre as obrigações dos hospitais em termos de prestação de cuidados, independentemente da capacidade de pagamento do paciente.
Desde 1986, a Lei de Trabalho e Tratamento Médico de Emergência (EMTALA) exige que todos os hospitais que aceitam o Medicare (praticamente todos os hospitais dos EUA) forneçam serviços de triagem e estabilização a qualquer pessoa que chegue ao pronto-socorro, incluindo mulheres em trabalho de parto ativo, independentemente de seus status de seguro ou capacidade de pagar por cuidados.
A sala de emergência é obrigada a:
- Faça uma triagem para determinar qual é o problema
- Fornece serviços de estabilização (eles não podem deixar você sangrar até a morte por falta de fundos)
Eles não precisam fornecer nada além disso, se não tiverem certeza de que você pode pagar por isso, e a EMTALA não se estende a nenhum atendimento além dos serviços de emergência.
Portanto, um procedimento médico pré-agendado não estará sujeito a quaisquer regras que exijam que os hospitais forneçam cuidados, independentemente da capacidade do paciente de pagar.
Mas se você estiver coberto pelo Medicare, as regras federais garantem que você não possa ser negado o atendimento devido ao não pagamento antecipado de seus custos diretos antecipados. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid esclarecem que: "Exceto em casos raros em que o pré-pagamento pode ser exigido, qualquer pedido de pagamento deve ser feito como um pedido e sem pressão indevida. O beneficiário (e a família do beneficiário) não deve ter medo de que a admissão ou o tratamento seja negado por falta de pagamento do adiantamento.'
Aumentando Franquias
A taxa de não segurados é menor do que era quando o Affordable Care Act foi implementado, embora tenha aumentado sob a administração Trump. De acordo com os dados do Censo dos EUA, 14,5% da população dos EUA não tinha seguro em 2013. Isso caiu para 8,6% em 2016, mas cresceu para 9,2% em 2019.
Embora a taxa de não segurados tenha aumentado desde 2017, ainda está bem abaixo da taxa de não segurados pré-ACA. No entanto, algumas dessas pessoas recentemente seguradas têm custos diretos particularmente altos.
O ACA limita o quão altos os custos diretos dentro da rede podem ser, mas o próprio limite é bastante alto. Em 2021, os planos de saúde podem ter custos diretos de até $ 8.550 para um indivíduo e $ 17.100 para uma família. Para 2022, esses limites máximos devem aumentar para $ 9.100 e $ 18.200, respectivamente.
Muitos planos de saúde têm limites de desembolso bem abaixo desses valores, mas as franquias em planos de mercado individuais costumam ser de vários milhares de dólares (as reduções de compartilhamento de custos reduzem essas franquias para pessoas elegíveis, desde que selecionem um plano prata na troca )
Os planos patrocinados pelo empregador também devem obedecer ao limite da ACA para custos diretos, mas tendem a ter franquias e custos diretos menores do que os do mercado individual. Em 2020, a franquia média para pessoas com seguro saúde patrocinado pelo empregador era de $ 1.644, embora isso não incluísse os sortudos 17% dos trabalhadores cobertos que não tinham franquia.
No entanto, o Federal Reserve informou em 2018 que cerca de quatro em cada dez dos entrevistados em sua Pesquisa de Economia Doméstica e Tomada de Decisão não seriam capazes de chegar a US $ 400 para cobrir uma conta inesperada, ou teriam que vender algo para cobrir os custos .
Isso representa um enigma quando as pessoas têm um procedimento médico inesperado, mas necessário, e uma franquia bastante alta. Ele também representa um enigma para os hospitais - encarregados, por um lado, de fornecer assistência médica aos residentes, mas também precisando gerar receita suficiente para se manterem financeiramente viáveis.
Exigir o pagamento antecipado de pelo menos parte da franquia é uma forma de os hospitais evitarem situações em que os pacientes não consigam pagar suas contas.
Considere um HSA
Se o seu empregador oferece um plano de saúde com alta dedução (HDHP) qualificado pela HSA ou se você está adquirindo seu próprio seguro saúde no mercado individual, considere inscrever-se em um HDHP. Eles não são adequados para todos, mas se você estiver coberto por um HDHP, você pode contribuir com dinheiro antes dos impostos para um HSA, e ele estará lá se e quando você precisar.
Em 2021, você pode contribuir com até $ 7.200 para um HSA se tiver cobertura familiar em um HDHP e até $ 3.600 se tiver cobertura autônoma em um HDHP.
Mesmo que você só possa contribuir com uma pequena quantia a cada mês, ele aumentará com o tempo e não há nenhuma cláusula do tipo "use ou perca" - o dinheiro permanece em sua conta até se e quando você precisar retirá-lo.
Você pode acumular um colchão em um HSA enquanto tiver cobertura em um HDHP e retirá-lo em uma data posterior para cobrir despesas médicas futuras, mesmo se você não tiver mais cobertura HDHP naquele momento.
A lição é: se você tiver acesso a um plano qualificado pela HSA, inscrever-se e fazer contribuições tornará mais fácil lidar com uma potencial situação futura em que um hospital repentinamente pede que você pague uma quantia significativa de dinheiro adiantado antes que você possa obter assistência médica Cuidado. E você poderá pagar a conta com dinheiro antes dos impostos, o que pode resultar em uma economia significativa, dependendo de quanto você deve.
Se seu empregador oferecer um FSA, essa também é uma boa opção, mas lembre-se de que o dinheiro não utilizado em seu HSA permanecerá na conta de um ano para o outro - esse não é o caso com fundos FSA.
