Como funciona a revisão de utilização

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A revisão da utilização é o processo de garantir que os serviços de saúde estejam sendo usados ​​de forma adequada e eficiente, o que é um componente-chave de uma abordagem baseada em valores para pagar pelos cuidados de saúde. O objetivo da revisão da utilização é garantir que os pacientes recebam os cuidados de que precisam, que sejam administrados por meio de métodos comprovados, fornecidos por um provedor de cuidados de saúde adequado e em um ambiente apropriado. Isso deve resultar em cuidados de alta qualidade administrados da forma mais econômica possível e de acordo com as diretrizes de cuidados baseadas em evidências atuais.

Quem faz a revisão de utilização?

A UR é feita por seguradoras de saúde, mas também por hospitais, empresas de saúde domiciliar e uma miríade de outros tipos de prestadores de cuidados de saúde. O governo exige que os hospitais tenham um programa de revisão de utilização eficaz para participar do Medicare e do Medicaid. E também existem protocolos de revisão de utilização de medicamentos para o Medicare e o Medicaid, em um esforço para reduzir o abuso e o uso indevido de certos medicamentos, particularmente opioides.

A revisão da utilização pode ser feita enquanto o cuidado está sendo prestado, conhecido como UR simultâneo, ou após o atendimento ter sido concluído, conhecido como UR retrospectivo. As revisões de utilização também podem ser feitas prospectivamente, como parte do processo de autorização prévia, quando um paciente precisa da aprovação de sua seguradora de saúde antes que um teste ou tratamento possa ser realizado.

A RU é freqüentemente, mas nem sempre, feita por enfermeiras. Normalmente, as enfermeiras têm protocolos que definem o que é o cuidado de alta qualidade, por quem e em que ambiente ele deve ser administrado (isso inclui uma análise se um paciente deve ser internado ou mantido em observação, o que muda a cobertura do seguro saúde a internação hospitalar). Enfermeiros de UR em hospitais e empresas de saúde domiciliar trabalham em estreita colaboração com os enfermeiros de UR em empresas de seguro de saúde, bem como com a equipe de melhoria da qualidade, a equipe de trabalho social, a equipe de planejamento de alta e o clínico equipe que cuida do paciente.

Às vezes, a enfermeira UR do hospital também é o planejador de alta. Quando a UR e o planejamento de alta são combinados em um trabalho, isso é conhecido como gerenciamento de caso.

Um exemplo de revisão de utilização

Sam é admitido na UTI pelo pronto-socorro no meio da noite após um acidente de carro. Na manhã seguinte, a enfermeira UR do hospital olha o prontuário de Sam e anota todos os seus problemas médicos e tratamentos.

Ela consulta seus protocolos para se certificar de que a UTI é o melhor local para o tratamento de Sam. Por exemplo, pode ser que Sam se beneficiasse de ser transferido para uma UTI especializada em trauma no centro de trauma regional. Alternativamente, pode ser que os ferimentos de Sam não sejam tão graves e seus tratamentos não tão complexos a ponto de justificar sua permanência na UTI; ele pode ser atendido de forma mais eficiente e econômica na unidade de redução da UTI ou em um andar cirúrgico.

Na maioria das vezes, ela descobrirá que os pacientes estão sendo atendidos no nível correto de serviço, que Sam deve estar na UTI exatamente onde está. No entanto, se seus protocolos sugerirem que um nível diferente de atendimento seria mais apropriado, ela discutirá isso com o médico de Sam.

Às vezes, o médico pode fornecer informações adicionais que deixem claro que Sam está exatamente onde ele precisa estar. Outras vezes, fica claro que Sam seria cuidado de forma mais adequada em um ambiente diferente, por exemplo, a unidade de redução da UTI ou a UTI de trauma do centro regional de trauma. Se for esse o caso, a enfermeira do UR trabalha com o médico e a equipe de enfermagem para levar Sam a um lugar onde ele possa ser melhor e mais eficiente.

A enfermeira UR do hospital se comunica com a enfermeira UR da seguradora de saúde de Sam. A enfermeira UR do plano de saúde compara os resultados clínicos e tratamentos de Sam com os protocolos do plano de saúde. Ela então comunica de volta à enfermeira do UR do hospital algo no sentido de que o plano de saúde aprova a admissão e o tratamento de Sam e está autorizando quatro dias de hospitalização. Ela pode adicionar instruções para contatá-la se ficar evidente que Sam precisará de mais de quatro dias de hospitalização.

A enfermeira UR do hospital acompanha o progresso de Sam a cada um ou dois dias. Se ficar claro para ela que Sam não estará saudável o suficiente para receber alta antes dos quatro dias aprovados pela enfermeira de UR do plano de saúde, ela entrará em contato com a enfermeira de UR do plano de saúde com uma atualização sobre a condição e os tratamentos de Sam.

Se o hospital notificar a enfermeira de UR do plano de saúde que Sam não estará pronto para ir para casa quando previsto, a enfermeira de UR do plano de saúde irá consultar seus protocolos e aprovar mais dias de hospitalização ou sugerir um ambiente de cuidados alternativos mais apropriado. Por exemplo, se Sam precisa de fisioterapia intensiva, mas não de outros serviços médicos que os hospitais de cuidados intensivos fornecem, a enfermeira de UR do plano de saúde pode sugerir a transferência de Sam para uma unidade de reabilitação hospitalar, onde ele pode obter a fisioterapia e os cuidados de enfermagem de que precisa de forma mais econômica .

Revisão de utilização em seu plano de saúde

A UR feita pelo seu plano de saúde é semelhante à UR feita em um hospital, mas com algumas diferenças. Por exemplo, se uma internação hospitalar não for aprovada no UR no plano de saúde, o plano de saúde provavelmente negará a solicitação quando o hospital enviar a conta. Seu plano de saúde não pagará por cuidados que não considere necessários do ponto de vista médico ou que não sejam prestados em um ambiente apropriado.

Parte da razão pela qual os hospitais tendem a ter protocolos de revisão de utilização interna robustos é evitar recusas de reivindicações em primeiro lugar, garantindo que o atendimento que estão prestando seja apropriado, eficiente e vinculado a melhores resultados para os pacientes. Existem processos de apelação em vigor que você e seu médico ou hospital podem usar se o seu plano de saúde negar uma reclamação.