Seguro saúde individual, às vezes referido como seguro saúde individual / familiar, significa apenas cobertura privada de saúde que uma pessoa ou família adquire por conta própria, em vez de obter de um empregador. Quase metade de todos os americanos obtém sua cobertura de saúde de um empregador e outro terço obtém sua cobertura do Medicare ou Medicaid (ou ambos). Apenas cerca de 6% dos americanos compram sua própria cobertura no mercado individual, incluindo pessoas que compram sua cobertura na bolsa de seguro saúde, bem como aqueles que compram fora da bolsa.
MarsBars / Getty ImagesPara alguns consumidores, comprar seguro saúde individual é a única opção de cobertura de saúde, porque eles não são elegíveis para um plano patrocinado pelo empregador ou um plano administrado pelo governo (Medicare, Medicaid, CHIP). No entanto, mesmo se você tiver seguro saúde de seu empregador, uma apólice de seguro saúde individual / familiar ainda pode ser uma opção para economizar dinheiro. Com os prêmios de seguro saúde aumentando a cada ano e os empregadores repassando mais custos aos funcionários, o seguro saúde de sua empresa pode não ser o melhor negócio, especialmente se você precisar cobrir uma família.
De acordo com uma análise da Kaiser Family Foundation de 2019, o trabalhador americano médio com seguro saúde patrocinado pelo empregador contribuiu com $ 1.242 para um plano de saúde para um único funcionário e $ 6.015 para um plano de saúde familiar. Como esta é uma média, alguns funcionários podem estar pagando muito mais (os empregadores pagaram a maior parte dos prêmios totais, que eram em média US $ 7.188 para funcionários solteiros e US $ 20.576 para cobertura familiar).
Compre online para um prêmio de seguro de saúde melhor
Se a cobertura disponível por meio de seu empregador parecer inacessível, você pode fazer compras online para ver o que está disponível. Você pode encontrar uma apólice de mercado individual que forneça a cobertura de que você precisa, mas é mais barata do que o prêmio que você paga no trabalho. É improvável que seja o caso se o seu plano cobre apenas você, uma vez que seu empregador provavelmente está subsidiando uma boa parte dos prêmios totais do plano oferecido por meio de seu trabalho. Mas alguns planos patrocinados pelo empregador exigem que o funcionário cubra o custo total da adição de membros da família, portanto, é possível que seus familiares consigam um acordo melhor com uma apólice separada.
Um bom lugar para começar é HealthCare.gov. Esta é a bolsa de seguro de saúde criada pela Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis, e é um balcão único para planos de saúde privados do mercado individual (observe que a própria bolsa é administrada pelo governo, mas os planos de saúde à venda na bolsa são todos privados, das seguradoras de saúde com as quais você está já familiarizado). Pessoas em 38 estados usam HealthCare.gov para se inscrever em planos de mercado individuais.Os outros 12 estados e o Distrito de Columbia têm intercâmbios administrados pelo estado, e você será direcionado para seus sites em HealthCare.gov quando selecionar seu estado.
Existem subsídios premium disponíveis na troca, mas você não é elegível para eles se o plano oferecido pelo seu empregador for considerado acessível e fornecer um valor mínimo (isso também é válido para os membros da sua família, se eles tiverem acesso ao seu empregador- patrocinado, mesmo que o plano patrocinado pelo empregador só seja acessível para a parte da cobertura do funcionário; isso é conhecido como glitch familiar). A maioria dos planos patrocinados pelo empregador são acessíveis e fornecem um valor mínimo. Portanto, se você estiver comprando um plano de mercado individual, as chances são altas de que você terá que pagar o preço total por ele, sem quaisquer subsídios.
Existem outras corretoras online, grandes e pequenas, que podem ajudá-lo a definir as opções de seguro saúde do mercado individual disponíveis em sua área. A maioria deles pode mostrar planos que estão disponíveis na troca, bem como opções que estão disponíveis apenas fora da troca (nenhum subsídio está disponível fora da troca, mas como observado acima, você provavelmente não terá direito a subsídios de qualquer maneira, se você ter acesso a um plano patrocinado pelo empregador).
Observe que todos os planos de mercado individuais,independentemente de serem vendidos na troca ou não, tem uma janela de inscrição anual aberta. Se você estiver comprando fora do período de inscrições abertas, será necessário realizar um evento de qualificação para se inscrever.
Existem outros planos disponíveis durante todo o ano quenão sãocobertura médica individual principal. A maioria desses planos não é recomendada como cobertura autônoma (com exceção dos planos de curto prazo, que podem ser uma cobertura autônoma adequada se você estiver saudável e souber que precisa da cobertura apenas por um curto período; eles geralmente não são adequados para cobertura de longo prazo). Esses planos não são regulamentados pelo Affordable Care Act, o que significa que eles podem excluir condições pré-existentes, impor tetos em dólares em sua cobertura e não precisam cobrir os benefícios essenciais de saúde da ACA. Na maioria dos casos, esses planos não podem ser realmente comparados a um plano patrocinado pelo empregador, uma vez que a cobertura será de qualidade muito inferior. Se uma oferta de seguro parece boa demais para ser verdade, leia as letras pequenas com atenção. Pode acabar sendo um substituto insatisfatório para o seguro saúde real, e você não quer saber esses detalhes depois de fazer um sinistro importante.
Como a compra de um plano individual / familiar pode ajudar
Entre os trabalhadores de pequenas empresas (até 199 empregados) com cobertura de seguro saúde da família, 35% pagam mais da metade do prêmio total do seguro saúde da família como desconto em folha de pagamento (com o empregador pagando o restante).
Como o prêmio médio para uma família é de mais de US $ 20.000, muitos funcionários estão pagando mais de US $ 10.000 por ano para cobrir a si próprios e suas famílias. Alguns desses funcionários podem se sair melhor comprando seu próprio seguro. Por exemplo:
Doug Jones trabalha para uma pequena empresa que oferece um plano de seguro saúde PPO (com uma franquia anual de US $ 1.500) para funcionários e suas famílias. Para cortar custos, a empresa de Doug aumentou sua participação no prêmio mensal da família para 60%, o que custa a Doug quase US $ 1.050 por mês.
A esposa de Doug trabalha meio período como bibliotecária e não tem seguro-saúde. Os Jones têm dois filhos com idades entre 7 e 10 anos. Todos os quatro membros da família gozam de boa saúde e têm um estilo de vida saudável.
Na maioria dos estados, antes de 2014, Doug pode ter considerado a cobertura medicamente subscrita no mercado de seguro saúde individual muito menos cara do que seu plano baseado no trabalho. Mas a ACA proibiu as seguradoras de saúde de considerarem o histórico médico dos candidatos ao definir os preços e determinar a elegibilidade para cobertura.
Como resultado, a diferença de preço entre os planos individuais / familiares e os planos patrocinados pelo empregador diminuiu. Os planos de mercado individuais são mais caros do que costumavam ser, embora para muitos inscritos, os subsídios do prêmio (créditos fiscais do prêmio) compensem grande parte do prêmio, tornando a cobertura acessível.
Infelizmente para Doug, ele e sua família quase certamente não têm direito a subsídios de prêmio. Desde que a cobertura do próprio Doug (sem sua família) seja considerada acessível e forneça um valor mínimo, ele e sua família não têm direito a subsídios.
No entanto, eles ainda podem encontrar um plano mais barato no mercado individual / familiar, mesmo pagando o preço total dos prêmios. É quase certo que teria uma franquia maior e maior exposição do que o plano que o empregador de Doug oferece, mas isso pode ser uma compensação que a família considera valer a pena. Doug pode descobrir que sua cobertura patrocinada pelo empregador apenas para ele é muito acessível, uma vez que os empregadores geralmente pagam mais pelos prêmios do empregado do que pelos prêmios adicionais dos membros da família. Portanto, a família de Doug pode optar por manter Doug no plano patrocinado pelo empregador e obter um plano de mercado individual para sua esposa e filhos.
Mas também é importante notar que, se eles mantiverem o plano patrocinado pelo empregador para toda a família, os prêmios quase certamente serão deduzidos da folha de pagamento antes dos impostos. Por outro lado, se optarem por adquirir um plano de mercado individual, os prêmios só serão dedutíveis do imposto na medida em que (junto com outras despesas médicas) excedam 7,5% da renda familiar da família, e assumindo que a família opte para discriminar suas deduções fiscais (cada vez mais raro agora que a Lei de Reduções de Impostos e Empregos aumentou muito a dedução padrão). Após o final de 2020, apenas despesas médicas que excedam 10% da receita serão dedutíveis como uma despesa discriminada.
Entenda suas opções e leia as letras miúdas
Se você está qualificado para se inscrever em um plano individual / familiar (seja durante a inscrição aberta ou como resultado de um evento de qualificação) e deseja fazer a mudança, certifique-se de compreender totalmente os benefícios e limitações do plano individual comparado ao seu plano baseado no empregador.
Como os benefícios diferem? O que você deveria em despesas diretas se você se machucasse ou ficasse gravemente doente? Como isso se compara à sua exposição direta no plano patrocinado pelo empregador? Seus médicos estão na rede do plano individual? Você deve considerar cuidadosamente todas essas coisas antes de mudar e ter em mente que você não poderá voltar a aderir ao plano de seu empregador até a próxima janela de inscrição aberta oferecida por seu empregador.
Se você se inscrever para um seguro saúde individual, não cancele nenhuma cobertura de seguro saúde que tenha atualmente até receber uma carta de aprovação e apólice de seguro, ou contrato do plano de saúde que você selecionou.
Antes de assumir qualquer compromisso, analise cuidadosamente a nova apólice de seguro.
