Antes do início da Parte D em 2006, os beneficiários do Medicare gastavam em média US $ 2.318 do bolso em seus medicamentos. Depois da Parte D, a cobertura de medicamentos prescritos, embora não fosse gratuita, tornou-se mais administrável para os idosos. As despesas do bolso agora estão associadas a prêmios, franquias, copagamentos e cosseguro.
É importante compreender os custos associados aos planos da Parte D para que você possa orçar seus cuidados de saúde. Para fazer isso, você precisa aprender um pouco de linguagem e como os custos são distribuídos pelas várias categorias.
Ilustração de Brianna Gilmartin, VerywellCobertura de medicamentos controlados com crédito
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) exigem que os planos da Parte D ofereçam pelo menos dois medicamentos por categoria de medicamento. Além disso, eles têm seis classes de medicamentos - anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicóticos, medicamentos para câncer, medicamentos para HIV / AIDS, e drogas imunossupressoras - onde a maioria, senão todos, os medicamentos devem ser cobertos. Essas regras, entre outras, estabelecem um padrão conhecido como cobertura creditável.
Exemplos de planos com cobertura creditável incluem o Programa de Benefícios de Saúde para Funcionários Federais (FEHB), Serviço de Saúde Indígena, TRICARE (benefícios militares) e Benefícios para Veteranos. Muitos planos de seguros privados e até mesmo alguns planos do mercado de seguros de saúde, como os planos Obamacare, não têm cobertura com crédito. Este é um fator importante a ser considerado quando você decidir que deseja um plano da Parte D.
Não ter cobertura credível pode custar-lhe taxas de atraso se você deixar de se inscrever na Parte D durante os momentos apropriados.
Prêmios
Um prêmio é uma quantia em dólares que você paga todos os meses para seu plano da Parte D. Esses prêmios não cobrem nenhum dos seus medicamentos, mas pagam pelo benefício de ter cobertura para medicamentos controlados. Se você não pagar seus prêmios, você será retirado do plano e ficará sem cobertura alguma.
Embora cada seguradora estabeleça suas próprias taxas de prêmio, o governo define um valor de prêmio padrão conhecido como prêmio de base nacional do beneficiário a cada ano. Em 2020, o prêmio de base nacional do beneficiário era de $ 32,74.
O prêmio de base nacional do beneficiário não é um número arbitrário. É usado para calcular quanto você pagará em multas por atraso, se elas se aplicarem a você.
Franquias
Uma franquia é o valor que você paga do bolso todos os anos antes de poder usar seus benefícios de medicamentos prescritos. Este custo é adicionado aos seus prêmios mensais.
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) têm regras em vigor para proteger os beneficiários do Medicare. Todos os anos, o CMS define o valor mais alto que uma seguradora pode cobrar de você por uma franquia da Parte D. O valor para 2019 foi definido em US $ 415, mas aumentou para US $ 435 em 2020.
Mais uma vez, as seguradoras privadas podem definir suas próprias taxas. Dependendo de qual plano da Parte D você se inscreveu, você pode não ter nenhuma franquia, mas não pagará mais do que a taxa definida pelo governo.
Copagamentos x cosseguro
Co-pagamentos (também chamados de co-pagamentos) e cosseguro são o que você realmente paga por seus medicamentos prescritos após cumprir sua franquia (e alguns planos qualificados não têm uma franquia). Um co-pagamento é um valor fixo em dólares que você paga, enquanto um cosseguro é uma porcentagem fixa, não superior a 25%, você paga por uma receita. Na maioria das vezes, você paga co-pagamentos pelas suas receitas.
Copay e co-seguro podem variar dependendo de quais medicamentos você toma, custando menos para medicamentos genéricos e mais para medicamentos caros de marca. Os planos da Parte D normalmente classificam os medicamentos do formulário em diferentes camadas. Quanto mais baixo for o nível, menor será o custo para você.
Não existem regras oficiais em vigor para as companhias de seguros organizarem seus níveis. Alguns planos podem ter apenas três níveis, outros até cinco ou mais.
1. Medicamentos genéricos
2. Medicamentos de marca “preferidos”
3. Medicamentos de marca “não preferenciais”1. Medicamentos genéricos de “valor”
2. Medicamentos genéricos “regulares”
3. Medicamentos de marca “preferidos”
4. Medicamentos de marca “não preferenciais”
5. Medicamentos especiais e injetáveisSaiba que o custo dos medicamentos aumentará à medida que você passar para níveis numerados mais elevados. A escolha de medicamentos nas camadas mais baixas manterá seus custos baixos. Outra coisa a ter em mente é que você não pode diminuir o quanto paga em co-pagamentos e cosseguro usando cupons de medicamentos do fabricante. É contra a lei, nomeadamente o Estatuto Anti-Kickback, utilizar um cupão de uma empresa farmacêutica enquanto um programa federal paga esse medicamento, ou seja, deve escolher entre a sua cobertura da Parte D ou um cupão de medicamento. Você não pode usar os dois.
Valor de ajuste mensal relacionado à renda (IRMAA)
Se você ganhar mais do que certa quantia a cada ano, pagará mais pelo seu plano da Parte D. O Medicare, e não a seguradora, cobra uma taxa extra todos os meses, conhecida como o valor de ajuste mensal relacionado à renda da Parte D (IRMAA ) Se você não pagar esse valor extra ao Medicare, seu plano Parte D será cancelado.
O Medicare usa seu imposto de renda de dois anos atrás para decidir seus pagamentos de IRMAA todos os anos.
Penalidades Tardias
Você pode se inscrever na Parte D quando se tornar elegível para o Medicare. Você deve compreender e saber sobre esses três importantes períodos de inscrição.
- Por idade:Quando você completa 65 anos, seu período inicial de inscrição para todas as partes do Medicare começa três meses antes e termina três meses após seu 65º aniversário.
- Por deficiência:Quando você está por invalidez, é automaticamente inscrito nas Partes A e B após o 25º mês de benefícios do Seguro de Invalidez da Previdência Social. Você tem três meses antes e três meses após seu 25º mês para se inscrever na Parte D.
- Por empregador:Quando você trabalha para uma empresa que contrata 20 funcionários em tempo integral ou equivalente e tem um plano de saúde patrocinado pelo empregador através dessa empresa, você tem oito meses a partir do momento em que deixa esse emprego ou plano de saúde, o que ocorrer primeiro, para se inscrever para Medicare e Parte D.
Quando você perde um desses períodos de inscrição, pode acabar pagando taxas atrasadas pela Parte D. Isso só se aplica se você não tiver cobertura de medicamentos credível durante o período em que for elegível, mas não estiver inscrito na Parte D. O Medicare oferece apenas uma pequena margem de manobra. Você tem até 63 dias sem cobertura credível para medicamentos antes que multas mensais de atraso sejam cobradas.
Como as taxas de atraso são calculadas
A multa por atraso é calculada como 1% do prêmio de base nacional do beneficiário multiplicado pelo número de meses completos em que você ficou sem cobertura de medicamentos credível depois de se tornar elegível. É arredondado para o $ 0,10 mais próximo.
Por exemplo, se você perdeu seu período de inscrição inicial e ficou sem cobertura de medicamentos credível por seis meses completos, sua multa por atraso seria calculada da seguinte forma: $ 32,74 (prêmio de beneficiário de base nacional para 2020) x 0,01 x 6 meses = $ 2,00.
Como o prêmio do beneficiário de base nacional muda a cada ano, a multa por atraso também muda. O valor da multa por atraso mudará todos os anos em 1º de janeiro e será adicionado aos seus prêmios mensais. As penalidades continuam enquanto você tiver a Parte D, com uma exceção. Se suas penalidades por atraso começaram antes de você cumprir a elegibilidade do Medicare por idade, elas serão interrompidas quando você completar 65 anos.
The Donut Hole
Ao ouvir a palavra donut, você pode pensar em uma guloseima saborosa. Quando você olha mais de perto, você vê que algo está faltando. Existe um grande buraco no meio.
O Medicare Parte D tem uma lacuna de cobertura conhecida como buraco de rosca. Depois que você e seu plano da Parte D pagam uma certa quantia, sua cobertura de medicamentos prescritos cai, deixando você com o pagamento mais direto do bolso. Esse lapso na cobertura é de curto prazo, mas pode ficar caro dependendo dos medicamentos que você toma .
Compreender as despesas do bolso da Parte D pode ajudá-lo a gerenciar melhor suas finanças e talvez evitar o buraco do donut completamente.
Compreendendo a lacuna de cobertura
A cobertura da Parte D do Medicare é dividida em três fases. Felizmente, você nunca sairá da fase um, pois é onde você economiza mais dinheiro.
- Limite de cobertura inicial
- O buraco da rosca (lacuna de cobertura)
- Cobertura catastrófica
O buraco da rosca pode ser confuso se você não souber como funciona a fase de cobertura da Parte D. Esta visão geral explicará as regras e custos para cada uma dessas fases.
Limite de cobertura inicial
O limite de cobertura inicial é onde você obtém a maior parte da cobertura de medicamentos prescritos. Nesta fase, você pagará co-pagamentos e cosseguro por seus medicamentos de acordo com o formulário e as políticas do seu plano da Parte D.
Suas despesas correntes neste momento incluirão prêmios mensais, franquias, copagamentos e cosseguro. No entanto, nem todos esses custos serão contabilizados em seu limite de cobertura inicial. Os prêmios, que podem ser uma grande parte de seus gastos mensais, não contam. Outros custos que não contam são custos de medicamentos comprados fora dos EUA ou medicamentos não cobertos por seu formulário da Parte D.
O que seu plano Parte D paga para sua cobertura de medicamentos prescritos também conta para o valor de cobertura inicial. Seu plano da Parte D enviará resumos mensais que analisam quanto foi gasto.
Em 2019, o limite de cobertura inicial durou até que você e o Medicare gastassem $ 3.820. Em 2020, esse valor aumentou para $ 4.020 e em 2021, aumentou para $ 4.130.
Quanto maior for o limite de cobertura inicial, melhor será para você. O aumento anual é uma boa notícia porque significa que mais tempo passará antes que o buraco do donut comece.
The Donut Hole
Durante o buraco do donut, os copagamentos e o cosseguro do seu plano da Parte D são substituídos por um plano de pagamento único.
Durante esse tempo, você pagará uma porcentagem fixa dos custos. Com o donut hole fechado em 2020, o valor é de 25% para medicamentos de marca e genéricos.
Os fabricantes de medicamentos de marca são obrigados a dar a você um desconto de 70% em seus produtos durante o donut. Não há desconto de fabricante para medicamentos genéricos.
O restante dos custos são pagos pelo seu plano Parte D.
Por exemplo, se um medicamento de marca custar $ 100, você pagará $ 25, o fabricante pagará $ 70 e seu plano da Parte D pagará $ 5. Para um medicamento genérico, você pagará $ 25 e seu plano pagará $ 75. Observe que os genéricos raramente custam tanto. Esses números foram usados para facilitar a compreensão de como a matemática funciona.
Semelhante ao limite de cobertura inicial, nem todos os custos contarão para os gastos do buraco de rosca. Prêmios, custos de medicamentos adquiridos fora dos Estados Unidos, custos de medicamentos não incluídos no formulário e dinheiro gasto em seu plano da Parte D não contam. O dinheiro gasto pelo fabricante, no entanto, será adicionado à sua conta do bolso e ajudará você a sair do buraco do donut mais cedo.
Em 2020, você permaneceu no buraco do donut até que você e seu plano da Parte D gastassem um total de $ 6.350 em seus medicamentos. Levando em consideração seu limite de cobertura inicial, isso significa que $ 2.330 foram gastos no buraco do donut.
O limite mínimo aumentou para $ 6.350 em 2020 de $ 5.100 em 2019. Durante esse tempo, a quantia gasta no buraco da rosca aumentou de $ 1.280 para $ 2.330.
Cobertura Catastrófica
Depois de passar pelo buraco do donut, você pode sentir que passou por uma catástrofe - ou pelo menos sua carteira passou. Não é nenhuma surpresa que o governo tenha denominado a próxima fase da Parte D como "cobertura catastrófica".
Os custos de copagamento e cosseguro durante a cobertura catastrófica não serão iguais ao seu limite de cobertura inicial. Felizmente, eles serão menores.
Para 2020, você pagaria um cosseguro de cinco por cento para cada prescrição ou co-pagamento de $ 3,60 para medicamentos genéricos e $ 8,95 para medicamentos de marca. Você deverá pagar a opção que custa mais.
Fechando o buraco da rosca
Quando a Parte D entrou em vigor em 2006, não havia cobertura para medicamentos controlados durante o buraco do donut. O buraco do donut era realmente isso, um espaço vazio. Desde então, a reforma do sistema de saúde se esforçou para diminuir a carga de custos para os beneficiários do Medicare.
Um dos objetivos do Affordable Care Act, também conhecido como Obamacare, era fechar o buraco do donut. Essa meta foi alcançada em 2020. Agora, você não pode ser cobrado mais do que 25% do custo de varejo de seus medicamentos durante o buraco do donut, sejam eles de marca ou genéricos.
Vinte e cinco por cento dos custos com medicamentos é o padrão definido pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid para o limite de cobertura inicial. A cobertura catastrófica permanecerá em vigor para protegê-lo contra custos excessivos fora do bolso.
Como se inscrever no Medicare Parte D
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