Opções se o seguro não cobrir um procedimento de rotina

Como você pode ter certeza de que o tratamento de que precisa está coberto pelo seu seguro de saúde? Conheça sua apólice de seguro, entenda suas opções e converse com seu médico. "As pessoas presumem que, se o médico prescrever, isso será coberto", diz J.P.Wieske, do Council for Affordable Health Coverage, um grupo de lobby da indústria de seguros.

Os médicos veem sua condição de uma perspectiva médica, porém, não do ponto de vista do seguro. Como eles atendem pacientes que têm várias seguradoras, geralmente não estão tão cientes da cobertura fornecida por uma determinada empresa ou plano como os pacientes estão - ou deveriam estar.

As apólices de seguro são voltadas para uma ampla população, portanto, os itens cobertos são baseados em procedimentos médicos padrão para o paciente médio. Os pacientes, entretanto, têm mais alternativas - e mais sucessos - na negociação dos custos e benefícios dos cuidados de saúde do que muitos imaginam.

Efeito do Affordable Care Act sobre a cobertura

O Affordable Care Act, promulgado em 2010 (mas principalmente implementado em 2014) fez mudanças radicais nos regulamentos que dizem respeito à cobertura de seguro saúde, especialmente nos mercados de indivíduos e pequenos grupos.

De acordo com as novas regras, os planos de saúde não podem excluir condições pré-existentes ou aplicar períodos de espera para doenças pré-existentes (observe que esta regra não se aplica a avós ou avósmercado individual planos - o tipo que você compra por conta própria, ao invés de obter de um empregador - mas ninguém foi capaz de se inscrever em um plano de mercado individual adquirido desde março de 2010, ou em um plano de mercado individual adquirido desde o final de 2013).

Portanto, se você está se inscrevendo no plano de seu empregador ou adquirindo um novo plano no mercado individual, não precisa mais se preocupar se terá um período de espera ou exclusão para sua condição pré-existente.

Além disso, todos os planos não adquiridos devem cobrir uma lista abrangente (mas específica) de cuidados preventivos sem divisão de custos (ou seja, você não precisa pagar nada além de seus prêmios), e todos os planos não adquiridos, não planos individuais e pequenos grupos com avós também devem cobrir os benefícios essenciais de saúde da ACA, sem limite de dólares na cobertura.

Todos os planos - incluindo planos adquiridos - estão proibidos de aplicar limites máximos de benefícios vitalícios em benefícios de saúde essenciais. Os planos de grandes grupos não precisam cobrir os benefícios essenciais de saúde, nem os planos individuais e pequenos grupos com avôs.Fazcobrir benefícios essenciais de saúde, eles não podem cortar sua cobertura em um ponto específico como resultado de um limite de benefício vitalício (planos adquiridos ainda podem teranualbenefícios máximos para benefícios essenciais para a saúde).

No entanto, nenhuma política cobre tudo. As seguradoras ainda rejeitam solicitações de autorização prévia e as reivindicações ainda são negadas. Em última análise, a responsabilidade recai sobre cada um de nós para garantir que entendamos o que nossa apólice cobre, o que não cobre e como apelar quando uma seguradora não cobre algo.

O que fazer quando um procedimento ou teste não é coberto

• Pergunte sobre as alternativas: Um teste ou tratamento semelhante coberto pelo seu seguro será tão eficaz quanto um outro não?
• Fale com o consultório do seu médico: Se você vai ter que pagar do bolso porque o procedimento não é coberto pela sua seguradora, converse com o consultório do seu médico para ver se consegue um desconto. Em geral, é melhor conversar com um gerente de escritório ou assistente social do que com o provedor médico. Experimente falar com alguém pessoalmente, em vez de ao telefone, e não aceite não como resposta no primeiro turno.
• Apelar para a seguradora: peça ao seu médico os códigos médicos dos procedimentos recomendados e investigue o processo de apelação da sua seguradora. Se o seu plano de saúde não tiver direitos adquiridos (ou seja, entrou em vigor depois de 23 de março de 2010), a Lei de Cuidados Acessíveis exige que ele siga as novas regras para um processo de revisão interna e externa.
• Investigue os ensaios clínicos: se você for candidato a um ensaio clínico, seus patrocinadores podem cobrir o custo de muitos testes, procedimentos, prescrições e consultas médicas. Sua seguradora pode negar a cobertura do ensaio clínico em si, mas não pode discriminar você por participar do ensaio clínico e deve continuar a cobrir cuidados de rotina na rede (ou seja, cuidados não experimentais) enquanto você participa do ensaio clínico tentativas. Esses requisitos fazem parte da Lei de Cuidados Acessíveis. Antes de 2014, quando a ACA mudou as regras, as seguradoras em muitos estados podiam negar toda a cobertura enquanto um paciente participava de um ensaio clínico. Isso não é mais permitido, graças à ACA.
• Obtenha uma segunda opinião: outro médico pode sugerir tratamentos alternativos ou pode confirmar o conselho do seu médico principal. Muitas seguradoras pagam por uma segunda opinião, mas verifique com a sua se algum procedimento especial deve ser seguido. Seu médico, amigos ou parentes de confiança, hospitais universitários e sociedades médicas podem fornecer nomes de profissionais médicos.
• Sugira um plano de pagamento: Se o tratamento for essencial e não coberto pelo seguro, peça ao consultório do seu médico para trabalhar com você para pagar a conta durante um determinado período.