O seguro complementar é um seguro extra ou adicional que você pode adquirir para ajudá-lo a pagar por serviços e despesas que seu seguro normal não cobre.
Alguns planos de seguro suplementar pagarão pela divisão de custos que vai junto com seu plano de seguro saúde (ou seja, franquias, copagamentos e cosseguro) ou por serviços médicos que seu plano de saúde não cobre, tais como custos dentários e oftalmológicos.
Outros planos suplementares podem fornecer a você um benefício em dinheiro pago durante um período de tempo ou dado a você em uma única quantia. O dinheiro pode ser usado para:
- Cobrindo salários perdidos
- Transporte relacionado ao seu estado de saúde
- Alimentos, medicamentos e outras despesas inesperadas que você tem devido a uma doença ou lesão
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Medigap: seguro suplementar do Medicare
Um dos tipos mais comuns de seguro complementar é o Medigap, que é vendido por seguradoras privadas para pessoas inscritas no Original Medicare. (Planos Medigap não podem ser combinados com planos Medicare Advantage).
O Medicare Original, que inclui seguro hospitalar da Parte A e seguro médico da Parte B, cobre muitos, mas não todos, os serviços e suprimentos médicos relacionados à saúde. Os itens não cobertos pelo Medicare Original incluem:
- Medicamentos prescritos (a menos que você tenha o Medicare Parte D)
- Cuidados de custódia de longo prazo
- Cuidado dental
- Cuidados básicos de visão
No entanto, mesmo para os serviços médicos que o Original Medicare cobre, você ainda tem algumas despesas de divisão de custos:
- Uma franquia para cuidados de pacientes internados
- Cosseguro diário, se você estiver no hospital por mais de 60 dias
- Uma franquia mais cosseguro para atendimento ambulatorial
Você pode adquirir uma apólice do Medigap para cobrir alguns ou todos os custos de franquia e cosseguro que, de outra forma, você teria que pagar por conta do Original Medicare.
Isso pode significar muito, especialmente se você precisar de serviços ambulatoriais extensos (como diálise renal) e tiver que pagar o cosseguro de 20% do Medicare Parte B por tudo isso.
Se você tem o Original Medicare, mas não tem a cobertura do Medigap, não há limite para o quanto seus custos diretos podem ser.Por outro lado, os planos Medicare Advantage limitam as despesas diretas sem a necessidade de seguro suplementar, mas tendem a ter custos diretos maiores do que você teria com o Original Medicare mais um plano Medigap.
Os planos Medigap não cobrem custos de serviços que o Original Medicare não cobre, como cuidados de longa duração com custódia ou serviços odontológicos. Os planos são projetados para pagar os custos diretos que você teria de pagar por serviços queestamoscoberto pelo Medicare Original.
Uma exceção: alguns planos Medigap pagam 80% do custo do atendimento de emergência que você pode precisar ao viajar para fora dos EUA, que só é coberto pelo Original Medicare em alguns casos limitados.
Se você estiver inscrito no Original Medicare (Partes A e B) e tiver uma política Medigap:
- O Medicare pagará primeiro a sua parte dos custos de saúde cobertos.
- Sua apólice Medigap cobrirá o restante, até os limites do plano.
Sem o Medigap (ou outra cobertura suplementar, como um plano patrocinado pelo empregador ou Medicaid), não há limite para os custos diretos do Original Medicare, razão pela qual muitos beneficiários do Original Medicare mantêm cobertura suplementar.
Planos não disponíveis para os recém-qualificados
Os Planos Medigap C e F incluem cobertura para a franquia da Parte B mais o restante dos custos diretos que os beneficiários do Original Medicare teriam de pagar de outra forma.
No entanto, se você era elegível para o Medicare antes de 1º de janeiro de 2020, não poderá obter esses planos por causa da legislação de 2015.
Foi promulgado por legisladores que queriam limitar a superutilização dos serviços do Medicare garantindo que você teria que pagar pelo menos a franquia da Parte B se recebesse atendimento ambulatorial. (A franquia da Parte B em 2021 é de $ 203 para o ano, acima dos $ 198 em 2020.
A franquia tende a aumentar de um ano para o outro, mas permanece muito menor do que os custos diretos em muitos outros tipos de seguro saúde, e é muito menor do que a franquia do Medicare Parte A ($ 1.408 em 2020, $ 1.484 em 2021 )
Se você se tornou elegível para o Medicare em ou após 1º de janeiro de 2020, nenhum dos planos Medigap disponíveis cobre a franquia da Parte B. Se você já tem um desses planos, pode mantê-lo. Se você era elegível para o Medicare antes do corte, você ainda pode se inscrever para eles.
Tipos comuns de seguro suplementar
O Medigap não é sua única opção de seguro saúde suplementar - você tem vários outros tipos à sua escolha. Seu empregador pode oferecê-los como um benefício voluntário, ou você pode adquirir um diretamente de uma seguradora.
Cobertura Odontológica e Visão para Adultos
Os cuidados dentários e oftalmológicos geralmente não estão incluídos nos planos de saúde para adultos nos EUA.
O Original Medicare não cobre odontologia e visão de rotina (mas muitos planos Medicare Advantage cobrem) e a maioria dos planos de saúde comerciais também não.
Para obter esses benefícios, você pode se inscrever em um plano separado que cobre cuidados dentários e / ou oftalmológicos. Os empregadores geralmente oferecem isso como uma opção de cobertura suplementar para os funcionários, com o empregador pagando uma parte dos prêmios.
Se você não tiver a opção de cobertura odontológica e oftalmológica patrocinada pelo empregador, poderá adquirir a cobertura por meio do mercado de seguros privados.
Cobertura odontológica e de visão infantil
O Affordable Care Act exige planos individuais e de pequenos grupos para fornecer cobertura para serviços odontológicos e oftalmológicos pediátricos. As seguradoras podem incorporar odontologia e visão em um plano médico ou oferecê-los como um plano separado.
Seguro de doença crítica
O seguro de doenças críticas, também conhecido como seguro específico para doenças, visa aliviar o fardo financeiro de uma doença grave como o câncer.
Essas apólices podem fornecer um benefício em dinheiro de quantia única para ajudá-lo a pagar por custos adicionais relacionados à sua doença, mas não cobertos por seu plano de saúde regular ou cobertura de invalidez. O dinheiro pode ser usado para pagar várias despesas, incluindo:
- Franquias
- Especialistas fora da rede
- Viagem e hospedagem quando o tratamento é longe de casa
- Tratamentos experimentais
- Creche e assistência doméstica
- Despesas normais de vida, como pagamentos de carro, contas de serviços públicos e mantimentos
Planos de doenças críticas geralmente têm uma lista muito específica de diagnósticos que desencadearão um pagamento. Se você ficar gravemente doente com algo que não está especificamente listado em sua apólice, o plano não pagará nada - mesmo que você tenha de pagar despesas substanciais como resultado da doença.
É importante entender exatamente como a apólice funciona antes de comprá-la, para que você não seja pego desprevenido em uma situação difícil, esperando um pagamento de seu plano de doença crítica e depois não recebendo nenhum.
Planos de Morte Acidental e Acidentes Suplementares
Dois tipos de apólices de acidentes estão disponíveis, incluindo seguro contra morte acidental e desmembramento (AD&D) e seguro saúde contra acidentes. Eles geralmente são combinados e vendidos juntos. Os benefícios variam de estado para estado devido aos regulamentos de seguro locais.
Uma apólice de AD&D pagará a você um benefício em dinheiro de quantia única se você for o beneficiário nomeado de alguém que morreu em um acidente. Essas políticas podem pagar quantias menores se a pessoa não morreu, mas perdeu um membro, ficou cega ou ficou permanentemente paralisada.
O seguro AD&D não cobre mortes relacionadas a doenças, suicídio ou causas naturais.
O seguro médico contra acidentes, também conhecido como apólice de indenização hospitalar contra acidentes, pode pagar despesas médicas resultantes de um acidente não coberto pelo seu seguro saúde regular. Algumas dessas políticas também podem pagar por serviços de atendimento domiciliar estendido e despesas de viagem e hospedagem para membros da família.
Alguns suplementos de acidentes irão apenas reembolsá-lo até um valor fixo predeterminado (US $ 5.000 é comum) se você tiver reivindicações médicas resultantes de um acidente.
As apólices de suplementos contra acidentes são populares entre pessoas saudáveis que têm planos de seguro com alta franquia, arcando com os custos iniciais do prêmio e fornecendo um "plano reserva" no caso improvável de uma calamidade. O dinheiro pode então ser usado para pagar a franquia do seguro saúde.
Ter um suplemento de acidentes além de um plano de saúde altamente dedutível qualificado pela HSA não interfere na sua elegibilidade para fazer contribuições antes dos impostos para uma conta poupança de saúde (HSA).
Seguro de Indenização Hospitalar
O seguro de indenização hospitalar, também conhecido como seguro de internação hospitalar, oferece um benefício em dinheiro se você for internado em um hospital devido a uma doença ou lesão grave.
O benefício em dinheiro, distribuído em uma única quantia ou como pagamentos diários / semanais, pode não começar antes de um período mínimo de espera.
Semelhante a outros tipos de seguro complementar, a cobertura de indenização hospitalar destina-se a ajudá-lo a pagar por serviços e itens necessários não cobertos pelo seu plano de saúde regular.
Existem também políticas de indenização fixa que pagam até um determinado valor por vários serviços ambulatoriais e de internação. Novamente, esses planos não são adequados como cobertura de saúde independente, pois podem deixar você com custos diretos ilimitados no caso de uma condição médica séria.
Decisão sobre a cobertura suplementar
Os planos de saúde suplementar são amplamente promovidos na publicidade direta ao consumidor. Muitos americanos estão familiarizados com o pato Aflac, um símbolo de publicidade que ajudou a Aflac a se tornar a maior fornecedora de seguro complementar nos Estados Unidos.
Embora muitas apólices complementares não sejam excessivamente caras, a cobertura duplicada pode ser desnecessária.
De modo geral, se você tiver mais de 65 anos e tiver o Medicare, pode obter a cobertura total de que precisa ao:
- Adquirir uma apólice padrão do Medigap mais um plano de medicamentos prescritos do Medicare Parte D
- Ao se inscrever em um plano Medicare Advantage (a maioria dos quais inclui cobertura da Parte D)
- Aquisição de planos odontológicos e / ou oftalmológicos autônomos
Se você tem menos de 65 anos e / ou não tem o Medicare, o primeiro passo é determinar se você e sua família estão totalmente protegidos por um plano de saúde regular. Se você acha que precisa de seguro complementar, pergunte-se o seguinte:
- Se você (ou um membro da família) ficar gravemente doente ou se envolver em um acidente, seu plano de saúde atual cobrirá os custos do tratamento?
- Você tem uma maneira de cobrir os custos diretos que seriam incorridos no seu plano de saúde atual, além de ficar doente e / ou desempregado por um longo período de tempo?
- Qual é a probabilidade de você ou seus familiares sofrerem um acidente grave ou desenvolverem uma doença grave?
- O custo extra da apólice de seguro complementar faz sentido ao longo do tempo?
Ao olhar para as questões finais, pergunte-se:
- Quanto você pagaria em prêmios ao longo de um ano ou uma década
- Qual é a probabilidade de você usar o plano (quanto mais específicas forem as limitações, menos provável será de usá-lo)
- Se faria mais sentido guardar esse dinheiro em uma conta separada e usá-lo para cobrir despesas médicas correntes
Não existe uma resposta única para todos, pois depende das suas circunstâncias e da política específica que você está considerando.
Além disso, antes de adquirir uma apólice suplementar, certifique-se de compreender suas limitações e benefícios. Por exemplo, pode não cobrir todas as despesas que você esperava; pode impor períodos de espera antes do início dos pagamentos; ou pode conter limites com base em quanto você pagou e por quanto tempo.
É importante compreender que o seguro complementar não é regulamentado pela Lei de Cuidados Acessíveis. Isso significa que uma seguradora pode negar cobertura com base em seu histórico médico, impor limites às condições pré-existentes e limitar os benefícios em níveis bastante baixos.
Uma palavra de Verywell
Por maiores que sejam os termos do seguro saúde suplementar, os planos não pretendem ser isolados nem substituir o seu seguro saúde regular. O seguro complementar é apenas isso: um suplemento.
Antes de assinar na linha pontilhada, certifique-se de compreender totalmente os benefícios e limitações da apólice. Caso contrário, entre em contato com o departamento de seguros do seu estado para obter uma referência a um defensor do consumidor ou linha de ajuda.
