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Se você é novo no seguro saúde, entender quanto você deve pagar para cobrir o custo de suas despesas de saúde, quando você tem que pagá-lo e quanto da conta seu plano de saúde arcará pode ser confuso.
As franquias e copagamentos do seguro saúde são tipos de divisão de custos, que se referem à maneira como as seguradoras de saúde dividem o custo de seus cuidados de saúde com você. Então, qual é a diferença entre franquia e copagamento? Eles diferem em quando você deve pagar, quanto você deve pagar e o que sobra para o seu plano de saúde pagar.
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Franquias
Uma franquia é um valor fixo que você paga a cada ano (ou a cada período de benefício, se você estiver inscrito no Original Medicare e precisar de atendimento hospitalar) antes de seu seguro de saúde entrar em vigor totalmente. Depois de pagar sua franquia, seu plano de saúde começa a receber sua parcela de suas contas de saúde. É assim que funciona.
Digamos que seu plano tenha uma franquia de $ 2.000 e contabilize todos os serviços não preventivos na franquia até que seja cumprido. Você pega uma gripe em janeiro e vai ao médico. Após o desconto negociado do seu plano de saúde, a conta do médico é de $ 200. Você é responsável por toda a fatura, uma vez que ainda não pagou sua franquia este ano. Depois de pagar a conta do médico de $ 200, você tem $ 1.800 restantes para sua franquia anual.
Em março, você cai e quebra o braço. A conta após o desconto negociado do seu plano de saúde é de US $ 3.000. Você paga $ 1.800 dessa conta antes de cumprir sua franquia anual de $ 2.000. Agora, seu seguro saúde entra em ação e ajuda você a pagar o restante da conta.
Em abril, você terá seu gesso removido. A conta é de $ 500. Como você já atingiu sua franquia do ano, não precisa pagar mais para sua franquia. O seu seguro de saúde paga a sua parte nesta conta.
No entanto, isso não significa que seu seguro saúde pagará a conta inteira e você não terá que pagar nada. Mesmo que você tenha terminado de pagar sua franquia anual, você ainda pode dever o cosseguro até atingir o valor máximo do desembolso do seu plano para o ano (na maioria dos casos, o cosseguro se aplica a serviços que contariam para a franquia se você ainda não tinha encontrado durante o ano).
De acordo com o Affordable Care Act, todos os planos sem avô ou sem avô devem limitar os custos diretos internos da rede para benefícios de saúde essenciais em não mais do que US $ 8.550 para um indivíduo e US $ 17.100 para uma família em 2021. A maioria dos planos de saúde limita os custos diretos dos inscritos em níveis abaixo desses limites, mas não podem excedê-los. [Observe que o Original Medicare não tem um limite para os custos diretos, razão pela qual a maioria dos inscritos tem alguma forma de cobertura suplementar.]
O limite direto se aplica a todos os cuidados na rede considerados um benefício de saúde essencial. Inclui os valores que os inscritos pagam pela franquia, copagamento e cosseguro; uma vez que o custo combinado atinge o valor máximo desembolsado do plano, o membro não terá que pagar mais nada pelo resto do ano (para cuidados médicos necessários dentro da rede que são considerados um benefício de saúde essencial), independentemente de caso contrário, teria exigido um copagamento ou cosseguro.
Copagamento
Um copagamento é um valor fixo que você paga cada vez que obtém um tipo específico de serviço de saúde, e os copagamentos geralmente são um pouco menores do que as franquias. Mas as franquias e os co-pagamentos são valores fixos, ao contrário do cosseguro, que é uma porcentagem do sinistro.
Em alguns planos, certos serviços são cobertos com um copagamento antes de você atingir a franquia, enquanto outros planos têm copagamento somente depois que você atingiu sua franquia. E as regras de copagamento pré-dedutível versus pós-dedutível geralmente variam de acordo com o tipo de serviço que você está recebendo. Por exemplo, um plano de saúde pode ter co-pagamentos de $ 25 para visitas ao seu médico de cuidados primários, desde o início (ou seja, sem franquia exigida), mas o mesmo plano pode ter uma franquia de medicamentos de $ 500 que você deve pagar antes de começar a obter medicamentos com copagamento (em outras palavras, você teria que pagar os primeiros $ 500 em custos de medicamentos e, em seguida, passaria a ter copagamentos que variam de acordo com o nível do medicamento).
Se o seu plano de saúde exige que você cumpra uma franquia (médica ou prescrita) antes do início do co-pagamento, você terá que pagar o custo total de seus cuidados de saúde até cumprir a franquia - embora a taxa negociada pela rede, enquanto permanecer Na rede.
Mas muitos planos de saúde aplicam a franquia para alguns serviços e copagamentos para outros serviços, desde o início. Os serviços de copay geralmente incluem consultas de cuidados primários, consultas de especialistas, consultas de cuidados urgentes e medicamentos prescritos. Dependendo de como seu plano foi elaborado, você pode ter cobertura para alguns ou todos esses serviços com copagamento, independentemente de ter cumprido sua franquia. Isso significa que sua seguradora compartilhará o custo de seus cuidados desde o início do ano do plano.
Mas para outros serviços, geralmente incluindo trabalho de laboratório, raios-x, cirurgias, internação, etc., você provavelmente terá que cumprir uma franquia antes que seu plano de seguro comece a pagar por parte de seus cuidados (e então você geralmente tem que pagar o cosseguro até que você atinja o valor máximo para desembolsos no ano).
O valor que você paga em co-pagamentos geralmente não conta para cumprir sua franquia, mas conta para seus custos diretos máximos.
Portanto, se você tiver uma franquia de $ 2.000 além de vários co-pagamentos para ver seu médico de atenção primária ou especialista ou se tiver uma receita, você terá que cumprir sua franquia para tratamentos que não sejam cobertos pelos co-pagamentos.
Semelhanças
Franquias e copagamentos são valores fixos, o que significa que não mudam com base em quanto custa o serviço de saúde. Isso contrasta com outro tipo de compartilhamento de custos, o cosseguro, em que você deve uma porcentagem da conta em vez de um valor fixo.
Você sabe quando se inscreve no seguro saúde quanto será sua franquia naquele ano; não varia com base nos tipos de serviços que você obtém ou no custo desses serviços. Se você tem uma franquia de $ 1.000, você pagará uma franquia de $ 1.000 independentemente de sua hospitalização custar $ 2.000 ou $ 200.000.
Mas alguns planos têm uma franquia separada que se aplica a medicamentos prescritos, além da franquia para outros serviços médicos. E, conforme observado acima, o Medicare Parte A tem uma franquia que se aplica a um período de benefícios em vez de um ano civil. Mas ainda é um valor pré-determinado e definido que se aplica independentemente de quanto os custos de cuidados médicos (o Medicare ajusta o valor da franquia cada ano).
Você também sabe quando se inscreve no seguro saúde quais são os requisitos de copagamento do seu plano de saúde, uma vez que também são um valor fixo Quando você consultar um especialista, se o seu plano de saúde exigir um co-pagamento de $ 50 para consultar um especialista, você deverá $ 50, quer a conta do especialista seja $ 100 ou $ 300 (contanto que o especialista esteja na rede do seu plano de saúde e tenha cumprido qualquer pré-autorização ou requisitos de referência que o seu plano de saúde tem).
O copagamento e a franquia também são semelhantes no sentido de que certos serviços de saúde preventivos fornecidos sob a Lei de Cuidados Acessíveis não estão sujeitos a copagamentos ou franquias, a menos que você tenha um plano adquirido.
Se você consultar o médico para uma consulta de saúde preventiva que se enquadre na lista de cuidados preventivos que as seguradoras são obrigadas a cobrir totalmente, você não pagará nada em relação à sua franquia por essa visita e não terá que pagar um copagamento para aquela visita também.
Observe que alguns serviços que podem ser oferecidos durante uma visita preventiva não serão necessariamente cobertos por completo, uma vez que os mandatos de cuidados preventivos apenas exigem que certos benefícios de cuidados preventivos sejam totalmente cobertos. Verifique com sua seguradora antes de agendar uma visita de cuidado preventivo para ter certeza de entender o que está coberto e o que não é.
Principais diferenças
A diferença entre co-pagamentos e franquias é geralmente o valor que você deve pagar e a frequência com que deve pagar. As franquias são geralmente muito maiores do que os co-pagamentos, mas você só precisa pagá-las uma vez por ano (a menos que você esteja no Medicare, caso em que a franquia se aplica a cada período de benefício em vez de seguir o ano civil). Depois de cumprir sua franquia do ano, você não precisa pagá-la novamente até o ano seguinte.
Mas os copagamentos estão em andamento. Você continua pagando copagamentos cada vez que obtém um serviço de saúde que os exija, independentemente de quantos copagamentos pagou durante o ano. A única maneira de parar de dever copagamentos é se você atingiu o valor máximo de desembolsos do seu plano de saúde no ano. Alcançar o máximo de desembolsos é incomum para a maioria das pessoas e só acontece quando você já teve despesas de saúde realmente altas naquele ano.
Depois de cumprir sua franquia, geralmente você não precisará mais pagar outra franquia até o próximo ano civil. Por outro lado, você precisa continuar pagando seus custos de copagamento até atingir seu limite máximo de desembolsos.
