Uma referência é um tipo especial de pré-aprovação que os membros de planos de saúde individuais - principalmente aqueles com planos de organização de manutenção de saúde (HMO) ou de ponto de serviço (POS) - devem obter de seu médico de atenção primária (PCP) escolhido antes de consultar um especialista ou outro médico da mesma rede.
Hero Images / Getty ImagesAlguns planos exigem que o encaminhamento seja feito por escrito, diretamente do médico, enquanto outros aceitam um telefonema do seu médico de cuidados primários.
Para se certificar de que tudo está em ordem em relação a consultar um especialista, você deve ser proativo e certificar-se de que sua seguradora recebeu uma referênciaantesvocê marca uma consulta com seu especialista. Assim, você saberá que sua consulta com o especialista será coberta pelo seu plano de saúde.
Referências para planos HMO e POS
As organizações de manutenção de saúde exigem que você selecione um médico de atenção primária. O médico de atenção primária é então responsável por gerenciar todos os seus cuidados de saúde no futuro. O médico de atenção primária torna-se responsável por fazer recomendações quanto a cursos de tratamento, visitas a especialistas, medicamentos e muito mais.
O médico de atenção primária também fornece referências para quaisquer outros serviços necessários ou visitas de especialistas dentro da rede. Essas referências permitem que você consulte outro médico ou especialista dentro da rede do plano de saúde. Se você não tiver uma referência do seu médico de cuidados primários, seu HMO provavelmente não cobrirá o serviço.
Mas alguns HMOs modernos flexibilizaram essas regras e agora permitem que os membros visitem especialistas dentro da rede do plano sem a orientação de seu médico de atenção primária. Portanto, você deseja verificar os requisitos específicos do seu plano.
Independentemente da necessidade de encaminhamento, os HMOs geralmente exigem que os membros recebam todos os cuidados de provedores que fazem parte da rede do plano, com atendimento fora da rede coberto apenas em situações de emergência.
Os HMOs tornaram-se muito mais comuns no mercado de seguro saúde individual nos últimos anos, à medida que as seguradoras trabalham para controlar os custos.As bolsas de seguros de saúde em alguns estados não têm mais opções de PPO disponíveis.
Os planos de ponto de serviço também exigem referências de um PCP para consultar um especialista. Mas, ao contrário de um HMO, um POS geralmente cobre alguns dos custos de cuidados fora da rede, contanto que você tenha uma referência do seu PCP (com um HMO, a referência ainda deve ser para um especialista que participa do rede do plano).
Referências não exigidas: PPOs e EPOs
As referências não são necessárias para uma organização fornecedora preferencial (PPO) ou uma organização fornecedora exclusiva (EPO). Um PPO é um plano de saúde que tem contratos com uma ampla rede de prestadores "preferenciais".
Você também pode escolher seu atendimento ou serviço fora da rede. Um EPO também tem uma rede de provedores, mas geralmente não cobre nenhum atendimento fora da rede, a menos que seja uma emergência.
Ao contrário de uma organização de manutenção da saúde, em um PPO ou EPO, você não precisa selecionar um médico de atenção primária e não precisa de referências para ver outros provedores na rede. Por causa dessa flexibilidade, os planos PPO tendem a ser mais caros do que os planos HMO com benefícios comparáveis.
Na verdade, embora os PPOs ainda sejam o tipo mais comum de plano patrocinado pelo empregador, eles não são tão comuns no mercado individual como eram antes, porque as seguradoras consideraram sua oferta mais cara.
Pagamento
O pagamento do seguro para serviços dentro de uma rede designada varia de acordo com o tipo de plano.
Na rede
Independentemente de você ter um HMO, EPO, POS ou um PPO, para serviços na rede, você será responsável pelos copagamentos e pela franquia e cosseguro se seu plano os usar.
Planos HMO, POS e EPO tendem a ter franquias e copagamentos mais baixos, em comparação com planos PPO, embora esse geralmente não seja o caso para planos adquiridos no mercado individual.
PPOs patrocinados pelo empregador tenderão a ter uma divisão de custos mais alta do que outros tipos de cobertura patrocinada pelo empregador, mas se você estiver comprando seu próprio plano de saúde, poderá encontrar apenas HMOs e EPOs disponíveis em sua área, e eles podem ter custos compartilhamento que é bastante alto.
Fora da rede
Com um HMO ou EPO, você normalmente não tem cobertura para nenhum serviço fora da rede, a menos que seja uma emergência.
Com um PPO ou POS, normalmente há cobertura para atendimento fora da rede, mas o provedor é livre para cobrar o saldo da parte que sua seguradora não cobre, já que o provedor não assinou um contrato com sua seguradora (com um POS, você precisará de uma referência de seu PCP para ter qualquer cobertura de seguro para o tratamento fora da rede).
Se você optar por sair da rede para seu atendimento, geralmente precisará pagar ao provedor inicialmente e, em seguida, ser reembolsado pelo PPO. A maioria dos planos PPO tem franquias anuais mais altas e limites máximos para atendimento fora da rede, e alguns planos PPO não têm limite para os custos diretos em que você incorrerá se sair da rede.
