A diferença entre Medicaid e Obamacare

Obamacare é uma lei federal, mas também costuma ser usada para se referir ao seguro saúde de mercado individual obtido por meio de bolsas. O Medicaid é a cobertura de saúde administrada pelo governo para pessoas com renda limitada, e a expansão do Medicaid é a pedra angular do Obamacare. Como os dois termos envolvem cobertura de saúde, reforma do sistema de saúde e o governo federal dos Estados Unidos, às vezes eles são confundidos. Vamos dar uma olhada em como o Obamacare e o Medicaid diferem, incluindo quem fornece a cobertura, quem é elegível, os períodos de inscrição, como os custos são divididos e muito mais.

Obamacare / ACA Basics

Tecnicamente, Obamacare é apenas um apelido para o Affordable Care Act (ACA).Foi inicialmente usado em sentido pejorativo por oponentes da lei, mas o presidente Obama adotou a terminologia em 2012 e, desde então, tem sido usado tanto por oponentes quanto por apoiadores da ACA.

Obamacare inclui:

• Todas as mudanças regulatórias que se aplicam ao mercado de seguro saúde individual (tanto na bolsa quanto fora da bolsa, todos os novos planos médicos importantes estão em conformidade com a ACA)
• Mudanças que se aplicam aos mercados de pequenos e grandes grupos para planos patrocinados pelo empregador
• Expansão do Medicaid, que é a base da ACA
• O mandato individual e os mandatos do empregador (os "paus" da ACA para incentivar as pessoas a obterem cobertura; ambos ainda estão em vigor, mas não há mais uma penalidade para o não cumprimento do mandato individual, a menos que você esteja em um estado que tem seu pena própria; existe ainda a pena federal pelo não cumprimento do mandato do empregador)
• Os subsídios de prêmio e as reduções de compartilhamento de custos (as "cenouras" que tornam a cobertura e os cuidados mais acessíveis para as pessoas que compram apólices nas bolsas de seguros de saúde)

Embora os legisladores republicanos e a administração Trump pressionassem pela revogação de várias partes da ACA ao longo de 2017, a única parte da lei revogada foi a pena de mandato individual. A Lei de redução de impostos e empregos, promulgada em dezembro de 2017, eliminou a penalidade de mandato individual (mas não o mandato individual em si) a partir de janeiro de 2019.

Embora o termo "Obamacare" tecnicamente englobe todos os ACA, as pessoas normalmente o usam para se referir a planos de seguro saúde de mercado individual vendidos nas bolsas de seguros de saúde. É assim que será usado no restante deste artigo, em uma comparação entre o Obamacare e o Medicaid.

A diferença mais importante entre o Medicaid e o Obamacare é que os planos de saúde do Obamacare são oferecidos por seguradoras privadas de saúde, enquanto o Medicaid é um programa governamental (embora muitas vezes administrado por seguradoras privadas que oferecem serviços de assistência gerenciada Medicaid).

Planos privados x Medicaid

Medicaid, o programa de seguro saúde do governo para residentes de baixa renda nos Estados Unidos, é umbem-estar socialprograma como vale-refeição SNAP ou Assistência Temporária a Famílias Carentes. Em 2020, mais de 76 milhões de americanos estavam recebendo benefícios do Medicaid, o que representou um aumento de quase 20 milhões de pessoas, ou 33%, desde 2013. Esse aumento foi impulsionado em grande parte pela expansão do Medicaid sob o Affordable Care Act, mas também pela perda generalizada de empregos causada pela pandemia de COVID-19.

Os planos "Obamacare", obtidos através da bolsa de seguros de saúde em cada estado, cobrem mais de 10 milhões de pessoas e são planos de saúde privados. Eles são oferecidos por seguradoras de saúde, como:

• Hino
• Kaiser Permanente
• Molina
• Cigna
• Centenário

Os planos de saúde Obamacare não são administrados pelo governo, mas devem estar em conformidade com várias regulamentações governamentais estaduais e federais.

É importante notar, no entanto, que mais de dois terços dos inscritos no Medicaid em todo o país estão em planos de assistência gerenciados do Medicaid, portanto, seu seguro é administrado por seguradoras privadas que também vendem seguro comercial para indivíduos e empresas. Esses planos fornecem benefícios do Medicaid por meio de um contrato com governos estaduais.

Isso pode ser confuso para as pessoas e é agravado pelo fato de que, na maioria dos estados, o programa Medicaid não tem "Medicaid" em seu nome (Apple Health em Washington, por exemplo, e BadgerCare Plus em Wisconsin).

Quem recebe Medicaid x Obamacare

É mais difícil obter o Medicaid do que um plano de saúde Obamacare.

Quem pode obter cobertura Obamacare

Se você é residente legal dos Estados Unidos, pode comprar um plano de seguro saúde privado Obamacare por meio da bolsa de seguro saúde ACA do seu estado, desde que não esteja inscrito no Medicare.

Elegibilidade para subsídio: Se sua renda estiver entre 100% e 400% do nível de pobreza federal (FPL), e você não for elegível para Medicaid, Medicare ou um plano patrocinado pelo empregador que forneça cobertura abrangente e acessível, você pode se qualificar para um subsídio que ajuda a pagar parte dos prêmios mensais do seguro saúde.

Exceção do Medicaid expandido: Em estados com o Medicaid expandido, o Medicaid está disponível para pessoas com renda de até 138% do nível de pobreza, portanto, o limite inferior para elegibilidade ao subsídio ACA é 139% do nível de pobreza nesses estados. Em 2021, o Medicaid foi expandido em 36 estados e DC, então o nível de elegibilidade mais baixo para elegibilidade de subsídio de prêmio é 139% do nível de pobreza na maioria do país (em meados de 2021, dois estados adicionais - Oklahoma e Missouri - também expandirá o Medicaid).

Quem paga o preço total: se sua renda for acima de 400% do FPL ou abaixo de 100% do FPL, você não receberá ajuda para pagar o seguro saúde vendido nas bolsas Obamacare. Você ainda pode comprar um plano, mas terá que pagar 100% do prêmio mensal sozinho.

Imigrantes legais: Observe que em todos os estados, os imigrantes legalmente presentes com renda abaixo do nível de pobreza são elegíveis para subsídios de prêmio se não forem elegíveis para o Medicaid devido ao período de espera de cinco anos do Medicaid para imigrantes recentes.

Exceção da Califórnia: Na Califórnia, subsídios de prêmio financiados pelo estado estão disponíveis para pessoas com renda familiar de até 600% do nível de pobreza.

New Jersey também tem subsídios premium financiados pelo estado a partir de 2021, mas eles estão disponíveis para complementar os subsídios federais e vão para a mesma população de pessoas com renda de até 400% do nível de pobreza.

Quem pode obter cobertura Medicaid

Os critérios para obter o Medicaid são rígidos e variam de estado para estado.

Renda abaixo de 138% do nível de pobreza: A intenção original da ACA era que todos os residentes legais com renda de até 138% do FPL recebessem cobertura do Medicaid gratuitamente. No entanto, uma decisão da Suprema Corte tornou opcional que os estados cumprissem esta parte do ACA.

Lacuna de cobertura: no início de 2021, havia 14 estados que não expandiram a cobertura do Medicaid para este grupo (conforme observado acima, isso cairá para 12 estados em meados de 2021, quando Missouri e Oklahoma implementarem a expansão do Medicaid). Cerca de 2,3 milhões de pessoas em 13 desses estados estão no que é conhecido como lacuna de cobertura:

• Sua renda está abaixo do FPL e, portanto, muito baixa para os subsídios do Obamacare
• Mas eles também não são qualificados para o Medicaid

Wisconsin conseguiu evitar uma lacuna de cobertura, apesar de não expandir o Medicaid. O estado não expandiu o Medicaid, mas fornece o Medicaid aos residentes com renda até o nível de pobreza.

Quem é elegível: se você mora em um estado com cobertura expandida do Medicaid, você é elegível para o Medicaid se sua renda bruta ajustada modificada não for superior a 138% do FPL.

Essa cobertura do Medicaid geralmente é gratuita para você, embora alguns estados cobrem um pequeno prêmio mensal para cobertura para pessoas com renda acima do nível de pobreza.

Se você mora em um estadosemcobertura Medicaid expandida, você terá que atender aos critérios de elegibilidade mais antigos e mais rígidos. Eles variam de estado para estado, mas incluem:

• Critérios de baixa renda
• Que você pertence a pelo menos um grupo vulnerável (idosos, deficientes físicos, cegos, crianças, mulheres grávidas e pais ou cuidadores adultos de crianças pequenas)

Exemplo

Digamos que você seja um:

• Sem filhos
• Não desabilitado
• Homem de 30 anos
• Fazendo $ 10.000 por ano

Se você se qualifica para o Medicaid depende do estado em que você vive.

Estado com Medicaid expandido: Elegível devido aos critérios de renda (abaixo de 138% FPL)

Estado sem Medicaid expandido: Inelegível (na lacuna de cobertura) porque você não pertence a um grupo vulnerável. Infelizmente, você estará na lacuna de cobertura (e, portanto, não terá direito ao Medicaid ou a um subsídio de prêmio na troca) porque sua renda está abaixo do nível de pobreza.

Diferenças do período de inscrição

Se você for elegível para o Medicaid, poderá se inscrever durante todo o ano.

No entanto, a inscrição nos planos Obamacare está disponível apenas:

• Durante o período anual de inscrições abertas OU
• Se você for elegível para um período de inscrição especial limitado (devido à perda do seguro, mudança de estado civil, nascimento ou adoção de uma criança, etc.)

Se você não tiver um evento de vida de qualificação que desencadeie um período de inscrição especial, você terá que esperar até o próximo período de inscrição aberta para se inscrever para um plano Obamacare. Isso é verdade se você está se inscrevendo por meio da bolsa ou fora dela; Planos médicos individuais / familiares vendidos fora da bolsa também estão em conformidade com a ACA e têm as mesmas janelas de inscrição limitadas.

Quando a cobertura começa

Quando você se inscreve no plano Obamacare durante o período de inscrições abertas (cada outono de 1º de novembro a 15 de dezembro na maioria dos estados), a cobertura não entra em vigor até 1º de janeiro do ano seguinte.

Por exemplo, se você se inscrever em um plano Obamacare durante inscrições abertas no outono de 2021, a cobertura do plano Obamacare entrará em vigor em 1º de janeiro de 2022. Sua data de vigência pode ser diferente se você se inscrever devido a um evento de qualificação, como o nascimento de uma criança.

No entanto, quando você é aceito no programa Medicaid, não há período de espera. A cobertura entra em vigor imediatamente.

Diferenças de cobertura retroativa

Os planos de seguro vendidos através do Obamacare geralmente nunca são retroativos, o que significa que você não pode obter cobertura para nada antes da data de início do seu seguro (há algumas exceções, incluindo cobertura para um recém-nascido ou filho recém-adotado, e as bolsas administradas pelo estado também podem oferecer datas de cobertura retroativa durante os períodos de inscrição especial, como Maryland tem feito durante o período de inscrição especial relacionado ao COVID).

Dependendo das circunstâncias e de onde você mora, a cobertura do Medicaid pode ser retroativa.

Por exemplo, se você está grávida de cinco meses quando se inscreve e recebe cobertura do Medicaid, o Medicaid pode pagar pelos cuidados pré-natais que você recebeu durante os primeiros quatro meses de sua gravidez, mesmo antes de você se inscrever para o Medicaid.

A administração Trump aprovou solicitações de isenção de alguns estados que desejam encerrar a cobertura retroativa do Medicaid, mas a maioria dos estados ainda oferece cobertura retroativa do Medicaid.

Sem cobertura retroativa, o Medicaid se torna um pouco mais semelhante ao seguro saúde privado em termos de quando a cobertura pode entrar em vigor. No entanto, a cobertura geralmente entra em vigor no primeiro dia do mês em que você se inscreveu, ao contrário do primeiro dia do mês seguinte - portanto, a cobertura ainda pode ser retroativa em algumas semanas, dependendo da data de inscrição.

Diferenças de compartilhamento de custos

Na maioria dos casos, o Medicaid não exige muito em termos de copagamentos, cosseguro ou franquias.

Uma vez que o Medicaid se destina a pessoas com rendas muito baixas, qualquer coisa que não seja uma pequena parcela simbólica de compartilhamento de custos seria inacessível para os destinatários do Medicaid e apresentaria uma barreira potencial para o atendimento.

Por outro lado, os planos de saúde Obamacare geralmente vêm com franquias substanciais, copagamentos e cosseguro.

Visto que uma franquia de vários milhares de dólares pode ser difícil para pessoas com rendas modestas, um subsídio de compartilhamento de custos para diminuir essas despesas está disponível se você ganhar menos de 250% do FPL.

Se você ganhar mais de 250% do FPL, será responsável pelo valor total de qualquer divisão de custos exigida pelo seu plano de saúde Obamacare.

Combinando a cobertura com o Medicare

É perfeitamente legal e benéfico ter a cobertura do Medicare e do Medicaid ao mesmo tempo se você for elegível para ambas. Na verdade, há até um nome para quem tem os dois: duplas elegíveis.

No entanto, geralmente não há benefício em ter um plano de seguro de saúde Obamacare e um Medicare.

É ilegal para uma seguradora privadavendervocê um plano de mercado individual depois de se inscrever no Medicare, mas é legal vender um plano de mercado individual (na bolsa ou fora da bolsa) para alguém que é elegível para o Medicare, mas não está inscrito.

Além disso, uma seguradora não pode forçá-lo a desistir de um plano Obamacare que você já possui ao se tornar elegível para o Medicare.

Nesse caso, porém, você perderá qualquer subsídio prêmio que esteja recebendo assim que se tornar elegível para o Medicare (presumindo que você seja elegível para o Medicare Parte A gratuito, que geralmente é o caso), e não há coordenação de benefícios entre o Medicare e o mercado individual.

Em geral, é aconselhável cancelar a cobertura individual do Obamacare assim que for elegível para o Medicare. Este processo não é automático; você mesmo deve iniciar o cancelamento do seu plano Obamacare e coordená-lo com o início da sua cobertura do Medicare.

Isso é verdadeiro quer você se inscreva no plano Medicare Partes A e B original ou em um plano Medicare Advantage (Parte C).

Dizendo a diferença

Quando se trata de Medicaid e Obamacare, entender quem está fornecendo sua cobertura de saúde pode ser confuso, especialmente em certas circunstâncias.

Inscreva-se para ACA, obtenha Medicaid

Você pode não saber que é elegível para o Medicaid até preencher uma solicitação de seguro saúde por meio da bolsa de seguros de saúde criada pela ACA em seu estado.

Se a troca determinar que você se qualifica para o Medicaid, ela encaminhará essas informações ao escritório estadual do Medicaid, que iniciará o processo de inscrição do Medicaid.

Uma vez que você enviou sua inscrição inicial de seguro saúde para uma bolsa de seguro saúde Obamacare, pode surpreendê-lo acabar recebendo o Medicaid em vez de um plano privado Obamacare. No entanto, essa é uma parte normal do processo.

Medicaid por meio de empresas privadas

Embora o Medicaid seja um programa governamental, na maioria dos estados, os serviços do Medicaid para a maioria dos inscritos são fornecidos por uma seguradora de saúde privada.

Se você receber um cartão de identificação do Medicaid da UnitedHealthcare, Humana, Kaiser ou Blue Cross, pode erroneamente presumir que está recebendo seguro saúde privado Obamacare, quando na verdade é apenas a empresa com a qual seu estado contratou para fornecer os benefícios do Medicaid.

Mesmo que uma empresa privada esteja administrando a cobertura do Medicaid, os benefícios em si ainda são Medicaid e o dinheiro para pagar por esses benefícios, em última análise, vem de fundos do contribuinte federal e estadual.

Diferenças sutis

A maioria das pessoas que compram o seguro saúde Obamacare obtém ajuda para pagar por ele na forma de subsídios do governo federal, então pode ser confuso como o seguro saúde privado subsidiado pelo governo (Obamacare) é realmente tão diferente do governo - Medicaid financiado.

Uma palavra de Verywell

Se você tiver dúvidas sobre quem está fornecendo sua cobertura médica e por quê, ou sobre aspectos específicos de sua cobertura, procure as informações de contato no seu cartão de seguro ou na papelada. A agência ou empresa deve fornecer as informações de que você precisa.