É preciso mais do que cuidados de saúde para ser saudável. Existem muitos fatores que afetam sua saúde fora do consultório médico - quanto dinheiro você ganha, onde mora e acesso a recursos como alimentos frescos e água potável, para começar.
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O Medicare está se tornando proativo ao projetar programas que tratam exatamente dessas questões. Os Centros de Medicare e Medicaid (CMS) acreditam que isso reduzirá os custos de saúde para os beneficiários do Medicare e do Medicaid. Mais importante, ajudará a promover programas de saúde pública que mantêm as pessoas saudáveis por mais tempo.
Determinantes sociais dos cuidados de saúde
Healthy People 2020 é uma iniciativa do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA com o objetivo de diminuir doenças e lesões evitáveis, eliminar disparidades de saúde, melhorar a qualidade de vida e promover a saúde para todas as pessoas. A iniciativa identificou cinco determinantes sociais que afetam nossa saúde.
- Estabilidade econômica: a capacidade de pagar pela alimentação, moradia e outros itens essenciais à vida (ou seja, medicamentos prescritos) tem um efeito óbvio na saúde. O acesso a treinamento profissional, empregos com um salário digno e oportunidades de emprego estável também são essenciais.
- Educação: o nível de educação e alfabetização afeta a saúde e o bem-estar. As pessoas não apenas têm mais chances de ter maiores oportunidades de emprego, mas também têm mais probabilidade de adotar comportamentos saudáveis se tiverem mais escolaridade.
- Contexto social e comunitário: Comunidades com altos índices de crime, violência ou práticas discriminatórias têm um efeito negativo na saúde, enquanto comunidades mais seguras que aceitam melhor as diferentes culturas têm mais probabilidade de prosperar.
- Saúde e cuidados de saúde: O acesso aos cuidados de saúde, especialmente os cuidados primários, ajuda a diminuir as doenças e a promover a saúde.
- Vizinhança e ambiente construído: O acesso aos mercados locais de alimentos, moradia de qualidade e transporte têm um efeito direto na sua qualidade de vida. Pode ser mais difícil para as pessoas prosperar em bairros com áreas concentradas de pobreza e menos recursos.
Essas são apenas algumas das muitas maneiras pelas quais os determinantes sociais podem afetar sua saúde.
Modelo de Comunidades de Saúde Responsáveis
O CMS está ciente de que os determinantes sociais afetam a saúde. Por exemplo, a falta de alimentos pode levar à desnutrição e, com ela, uma série de complicações médicas. A falta de moradia pode aumentar o risco de ferimentos físicos. O chumbo encontrado em tintas ou canos de cobre de edifícios antigos pode causar envenenamento em crianças pequenas. A ventilação insuficiente em alguns edifícios pode causar problemas respiratórios para pessoas com asma, DPOC e outras doenças respiratórias. A baixa renda pode levar à impossibilidade de comprar medicamentos que salvam vidas, como a insulina.
Essas situações podem fazer com que as pessoas fiquem doentes ou tenham surtos de suas condições médicas crônicas, aumentando a necessidade de serviços de saúde. Quando estão mais saudáveis, é provável que seus gastos com saúde diminuam. Dessa forma, abordar os determinantes sociais da saúde pode melhorar os resultados da saúde e diminuir os gastos com saúde.
Por essas razões, o CMS iniciou o Modelo de Comunidades de Saúde Responsáveis em 2017. Eles sabem que existem muitos recursos baseados na comunidade disponíveis. O problema é que nem todo mundo sabe sobre eles. O objetivo do Modelo de Comunidades de Saúde Responsáveis é preencher essa lacuna e aumentar a conscientização sobre esses programas.
Em março de 2020, um total de 30 organizações estavam participando, recebendo financiamento de US $ 1 milhão cada para usar ao longo de um período de cinco anos. Os médicos nessas organizações têm a tarefa de identificar os recursos locais que estão disponíveis para as pessoas nas comunidades onde prática. Eles também devem examinar todos os beneficiários do Medicare e Medicaid para determinar se certas necessidades sociais estão sendo atendidas. Caso contrário, os médicos encaminharão seus beneficiários a organizações comunitárias que, com sorte, atenderão a essas necessidades.
O financiamento do governo não se destina a desenvolver programas comunitários que abordem diretamente os determinantes sociais relacionados à saúde. Em vez disso, o Modelo de Comunidades de Saúde Responsáveis é um modelo de saúde pública que visa aumentar a conscientização e estabelecer parcerias comunitárias. O modelo deve funcionar por cinco anos. Nesse momento, o CMS avaliará os efeitos nos resultados de saúde e nos gastos com saúde. Esperançosamente, com o tempo, financiamento será fornecido para expandir esses programas de saúde pública.
Programas de economia do Medicare
O maior determinante social da saúde é a instabilidade financeira. A baixa renda e a pobreza absoluta tornam difícil pagar pelos cuidados médicos necessários. Quer se trate do custo de consultas médicas ou de medicamentos prescritos, nem todos podem pagar.
Felizmente, o CMS tem vários programas em vigor para ajudar as pessoas que não podem arcar com os copagamentos, cosseguro, franquias e prêmios do Medicare. Existem quatro programas de economia do Medicare (MSP) diferentes que cobrem certas despesas do Medicare Parte A e Parte B.
- Pessoas com deficiência e trabalhadoras qualificadas (QDWI): Este MSP não está disponível para todos os beneficiários do Medicare. Especificamente, é destinado a pessoas com menos de 65 anos de idade que se qualificaram para o Medicare com base em uma deficiência, mas que não eram mais elegíveis para a Parte A gratuita do prêmio quando voltaram ao trabalho. O programa cobre os prêmios da Parte A.
- Indivíduo qualificado (QI): este MSP cobre os prêmios da Parte B.
- Beneficiário qualificado do Medicare (QMB): Este MSP é o mais extenso e cobre prêmios da Parte A, cosseguro da Parte B, copagamentos da Parte B, franquias da Parte B e prêmios da Parte B.
- Beneficiário de baixa renda especificado do Medicare (SLMB): Este MSP cobre os prêmios da Parte B.
Para se qualificar para qualquer um desses Programas de Poupança do Medicare, você precisa ser elegível, se não estiver inscrito no Medicare Parte A. Você também deve atender a certos requisitos de renda e ativos. Para descobrir se você se qualifica, entre em contato com o escritório Medicaid de seu estado ou ligue para 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) para se inscrever.
Parte D: Cobertura de medicamentos controlados e mudanças de política
A CMS está tomando medidas para reduzir os preços dos medicamentos prescritos. Isso inclui o levantamento de cláusulas de mordaça de farmácia que proibiam seu farmacêutico de discutir opções de baixo custo. Os planos Medicare Advantage usam terapia em etapas para medicamentos cobertos pelo benefício da Parte B. Isso incentiva os médicos a prescrever opções menos caras para começar e usar opções mais caras apenas quando o tratamento falhou.
Em março de 2020, a CMS propôs o Modelo de Poupança Sênior Parte D para diminuir especificamente os custos de insulina para os beneficiários do Medicare. As seguradoras diminuiriam os co-pagamentos de insulina a uma taxa fixa de $ 35 por mês, economizando cerca de 66% dos preços atuais e as empresas farmacêuticas ajustariam os custos e contribuiriam mais para a lacuna de cobertura conhecida como buraco de rosquinha. Essas mudanças não ocorrerão até 2021.
A CMS também propôs mudanças nos planos da Parte D para negociar com as empresas farmacêuticas medicamentos que estão nas seis classes de medicamentos protegidas. Isso inclui antidepressivos, antipsicóticos, agentes quimioterápicos, medicamentos para HIV / AIDS, imunossupressores e medicamentos para convulsões. Tradicionalmente, quase todos os medicamentos nessas classes eram cobertos. Esta política pode tornar algumas opções mais baratas, mas pode dificultar o acesso a certos medicamentos.
Embora essas políticas possam ajudar a diminuir os custos para o sistema de saúde em geral, podem nem sempre ser benéficas para o indivíduo. Simplificando, algumas pessoas podem não responder a certos medicamentos de baixo custo e podem precisar de um medicamento mais caro.Eles podem precisar de um medicamento que só tenha a opção de marca. Muitas vezes, os custos do bolso podem ser proibitivos.
Parte D - Cobertura de medicamentos controlados e ajuda extra
Se você está tendo dificuldade para pagar seus medicamentos, considere obter Ajuda Extra. Semelhante a um programa de economia do Medicare, esse programa subsidia os custos para os beneficiários do Medicare. Para ser elegível, você deve estar matriculado na Parte A e / ou na Parte B, morar em um dos 50 estados ou no Distrito de Columbia e atender a determinados critérios de renda e ativos.
Existem duas versões da Ajuda Extra. Para os mais necessitados, a Ajuda Extra Completa cobre os prêmios da Parte D para planos com prêmios abaixo do valor de referência do seu estado. A partir de 2019, você será responsável apenas por pagar um co-pagamento de $ 3,40 para medicamentos genéricos, um co-pagamento de $ 8,50 para medicamentos de marca e nenhum co-pagamento depois de $ 5.000 gastos em custos diretos com medicamentos.
Se sua renda e ativos o qualificarem para Ajuda Extra Parcial em 2019, você pagará um prêmio mensal que depende de sua renda, uma franquia anual (uma franquia de $ 85 ou a franquia do seu plano, o que for mais barato) e um cosseguro ou plano de 15% copay, o que for mais barato. Depois de gastar $ 5.000 em custos diretos, você pagará um co-pagamento ($ 3,35 para medicamentos genéricos e $ 8,50 para medicamentos de marca) ou um co-seguro de 5%, o que for maior.
Você pode se inscrever para obter ajuda extra online, ligar para o Seguro Social em 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) ou se inscrever no escritório local do Seguro Social.
Uma palavra de Verywell
O acesso aos cuidados de saúde é apenas parte da equação. Existem muitos determinantes sociais que afetam nossa saúde, desde quanto dinheiro temos até onde vivemos. Os recursos que atendem a essas necessidades sociais podem melhorar a saúde não apenas de indivíduos, mas também de comunidades inteiras. Felizmente, o CMS está agindo para atender às necessidades sociais não atendidas. Ao construir parcerias com a comunidade por meio do Modelo de Comunidades de Saúde Responsáveis, subsidiando os custos de saúde para beneficiários de baixa renda e promulgando mudanças nas políticas que diminuirão os custos dos medicamentos, o Medicare está abrindo o caminho para uma saúde melhor para todos.
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