Se o seguro de saúde da sua família for um plano de saúde com franquia elevada, a franquia da sua família pode funcionar de forma diferente do que quando você tinha outro seguro de saúde. Se você não entender exatamente como funciona a franquia familiar em um plano de saúde com alta franquia (HDHP), pode se surpreender. Seu seguro saúde pode não começar a pagar os benefícios quando você pensa que começará, ou um membro da família pode ter que pagar mais do que o previsto.
Paul Bradbury / Getty ImagesSe você não tiver certeza sobre os princípios básicos do que é uma franquia, o que é creditado nela e o que acontece depois que você paga sua franquia, leia "Franquia de seguro saúde - o que é e como funciona" antes de ir para qualquer adicional. Você precisará deste conhecimento básico sobre franquias antes de ser capaz de entender como a franquia familiar de um HDHP difere da norma.
Como funciona uma franquia familiar em um plano de saúde com alta franquia
Embora isso tenha se tornado bastante raro, com a cobertura familiar em um HDHP, a apólice pode ser estruturada de forma que o plano de saúde não comece a pagar pelos serviços (exceto cuidados preventivos, que são cobertos antes da franquia em todos os planos não adquiridos) para qualquer membro da família até que toda a franquia da família tenha sido paga ou até que o membro da família recebendo tratamento tenha atingido o limite máximo permitido para desembolsos no ano (em 2021, são $ 8.550;) o que ocorrer primeiro. A restrição que evita que um único membro da família tenha que incorrer em mais do que o valor máximo individual foi implementada em 2016 e está descrita a seguir.
HDHPs com cobertura familiar também podem funcionar como outros planos de saúde, com uma franquia embutida separada para cada membro da família - e esta é certamente a abordagem mais comum. Mas os HDHPs são o tipo de cobertura que tradicionalmente tem mais probabilidade de usar franquias agregadas.
À medida que cada membro da família incorre em despesas médicas, o valor que eles pagam para essas despesas é creditado na franquia da família. Quando essas despesas somam a franquia da família, a cobertura do HDHP é ativada e começa a pagar sua parcela do custo das despesas com saúde para cada membro da família.
Em um HDHP que usa uma franquia familiar agregada, a franquia familiar pode ser paga de duas maneiras diferentes:
- Um membro da família tem altas despesas com saúde. Ao pagar essas despesas de saúde, eles chegam à franquia da família e a cobertura é válida para toda a família. Mas se a franquia familiar for maior do que o valor máximo permitido para um único indivíduo, os benefícios serão aplicados a um único membro da família assim que esse limite for atingido, mesmo que a franquia familiar ainda não tenha sido atingida.
Por exemplo, se a franquia familiar for $ 10.000 em 2021, um membro individual da família não teria que pagar mais de $ 8.550 em despesas cobertas na rede - nesse ponto, o HDHP começaria a cobrir 100% do membro da família coberto em encargos de rede, mesmo se o plano for elaborado com uma franquia familiar agregada e mesmo que a franquia familiar integral ainda não tenha sido cumprida. Mas se o HDHP tiver uma franquia familiar de $ 5.000, toda a franquia familiar poderia ser paga pelas despesas de um único membro da família, uma vez que isso ainda seria menor do que o máximo permitido para despesas diretas de um indivíduo (novamente, se o plano for projetado com franquias individuais incorporadas, que se tornou mais comum em HDHPs ao longo dos anos, o membro da família que está recebendo serviços de saúde seria capaz de cumprir sua própria franquia sem atingir o valor da franquia familiar, mesmo que esteja bem abaixo do valor máximo out- limite de bolso para um único indivíduo). - Vários membros diferentes da família têm despesas menores com cuidados de saúde. A franquia familiar é atendida quando essas despesas menores somadas atingem o valor da franquia familiar.
Como isso é diferente da franquia familiar em um plano não HDHP?
Em um tipo mais tradicional de plano de saúde, cada membro da família tem uma franquia individual (ou seja, uma franquia embutida) e a família como um todo tem uma franquia familiar. Tudo o que é pago para as franquias individuais também é creditado na franquia da família.
Existem duas maneiras pelas quais esses planos de saúde não HDHP começarão a pagar benefícios para um determinado indivíduo dentro da família.
- Se um indivíduo atingir sua franquia individual, o plano de saúde será beneficiado e começará a pagar as despesas de saúde apenas para aquele indivíduo, mas não para os outros membros da família.
- Se a franquia familiar for cumprida, os benefícios do plano de saúde serão aplicados para todos os membros da família, independentemente de terem cumprido ou não com suas próprias franquias individuais.
Você pode aprender mais sobre como funciona uma franquia familiar em planos não HDHP em “Como funciona uma franquia familiar”. E, conforme observado acima, os HDHPs estão cada vez mais propensos a ser projetados com o modelo de franquia embutido.
A diferença entre o tipo tradicional de sistema de franquia de seguro saúde e a franquia de família em um plano de saúde HDHP é quea franquia individual às vezes é eliminada na cobertura familiar HDHP. Tradicionalmente, um HDHP não começaria a pagar benefícios para qualquer membro da família até que a franquia familiar fosse cumprida. Mas, de acordo com as novas regras que entraram em vigor em 2016, os benefícios entram em vigor para um membro individual da família assim que ele atinge o limite de desembolso para aquele ano, mesmo que o plano use um modelo de franquia familiar agregada e a franquia familiar ainda não foi encontrado.
Em contraste, com um plano não HDHP, a franquia da família não pode ser paga pelas despesas de saúde de apenas um membro da família. É necessária a franquia adicional de pelo menos dois membros da família juntos para chegar à franquia familiar.
As regras foram modificadas em 2016
O Departamento de Saúde e Serviços Humanos ajustou ligeiramente as regras para planos de saúde não adquiridos usando uma franquia agregada. Na época, isso afetava principalmente os planos de saúde familiares HDHP, uma vez que eram o tipo de plano que provavelmente usaria uma abordagem de franquia agregada (versus embutida). O problema adicional é o seguinte: um plano de saúde não pode exigir que nenhum indivíduo pague uma franquia maior do que o limite federal para o máximo desembolsado para cobertura individual, mesmo se essa pessoa estiver coberta por uma franquia familiar agregada. Para 2021, o máximo do bolso para um indivíduo é limitado a $ 8.550 (o governo aumenta o limite superior dos máximos do bolso a cada ano para contabilizar a inflação e publica os novos números no Aviso anual de Benefícios e Parâmetros de Pagamento).
Um exemplo: digamos que a franquia total do seu plano familiar 2021 seja de $ 12.000. Uma vez que qualquer membro da família tenha pago $ 8.550 para o valor total da franquia, cobertura paraaquele indivíduo em particular deve entrar em ação sem exigir mais compartilhamento de custos, como copagamento ou cosseguro, mesmo se o plano ainda usar um modelo de franquia agregada. A cobertura dessa pessoa é ativada porque agora ela atingiu o limite legal de desembolsos para um indivíduo. No entanto, a cobertura para os outros membros de sua família ainda não entrará em vigor até que toda a franquia agregada da família seja cumprida.
Como você sabe de que maneira sua franquia familiar funciona?
Alguns HDHPs usam o sistema de franquia familiar, no qual não há franquia individual e ninguém na família recebe benefícios até que a franquia familiar seja cumprida. Isso é conhecido como umdedutível agregado.
Mas, novamente, agora isso depende se a franquia familiar é maior ou menor do que o limite máximo de desembolso para cobertura individual naquele ano específico. Por exemplo, se uma família HDHP tem uma franquia familiar de $ 6.000, um membro da família pode ser obrigado a cumprir a franquia integral em 2021. Mas se a franquia familiar for de $ 10.000, um único membro da família não teria que gastar mais de $ 8.550 antes da cobertura entraria em vigor para essa pessoa em 2021, apesar da franquia familiar ainda não ter sido cumprida. Portanto, se essa regra muda ou não alguma coisa sobre a cobertura de sua família depende de quão alta é sua franquia e se seu HDHP adota uma abordagem de franquia incorporada ou agregada.
Se o plano já estivesse usando uma abordagem de franquia embutida, nada teria mudado, pois o plano já teria sido projetado para garantir que nenhum indivíduo tivesse uma franquia maior do que o máximo permitido para o desembolso direto. Lembre-se também de que os HDHPs são limitados a máximos desembolsados inferiores aos máximos impostos a outros planos - em 2021, são US $ 7.000 para um indivíduo e US $ 14.000 para uma família. Mas o federal A regra que evita que qualquer membro da família tenha que pagar mais do que o limite máximo permitido do bolso é atrelada aos limites máximos normais do bolso (ou seja, $ 8.550 em 2021).
A maioria dos planos de saúde não HDHP há muito usa o sistema em que os benefícios começam para os indivíduos que cumprem sua franquia individual antes que a franquia familiar seja cumprida. Isso é conhecido como umfranquia embutida. Você pode se lembrar desse termo se pensar nele como várias franquias individuais incorporadas à franquia familiar maior.
A literatura do seu plano de saúde deve informar como funciona a franquia de sua família. Ele pode usar exemplos ou pode usar os termos franquia agregada versus franquia incorporada. Se não estiver claro, ligue para o plano de saúde e pergunte ou, se for seguro saúde baseado no trabalho, verifique com o departamento de benefícios dos funcionários.
Se o seu Resumo de Benefícios e Cobertura HDHP relaciona ambosfranquia únicaquantidade e umfranquia familiarvalor, não apenas presuma que ele usa um sistema de franquia embutido. A franquia única pode ser para indivíduos que não estão matriculando uma família inteira, e não para indivíduos dentro de uma apólice familiar.
O que é melhor, uma franquia agregada ou uma franquia incorporada?
Como regra geral, as franquias embutidas tendem a economizar dinheiro para as famílias em despesas do próprio bolso, uma vez que a cobertura de saúde entra em vigor para alguns membros da família antes que toda a franquia familiar seja cumprida. Isso faz com que os membros da família mais doentes tenham seus benefícios de seguro de saúde mais cedo com uma franquia familiar incorporada do que teriam sob o método HDHP de uma franquia familiar agregada.
No entanto, a forma como cada membro da família usa os serviços de saúde é única. Julgue qual sistema funciona melhor para sua família com base nos padrões de uso de seguro saúde de sua família.
Cuidado: nem todos os planos de alta franquia são HDHPs
Não presuma que, por ter uma franquia alta, você deve ter um plano de saúde com franquia alta. Um HDHP é um tipo específico de seguro saúde (qualificado pela HSA), não qualquer plano com uma franquia realmente grande. Como a cobertura do HDHP o torna elegível para participar de uma Conta Poupança Saúde com benefício fiscal, eles têm outras regras especiais que os diferenciam dos planos não HDHP. Embora seu HDHP possa ser um PPO, HMO, POS ou EPO, ele ainda seguirá todos os regulamentos especiais que o tornam um HDHP, não apenas a grande franquia.
Se o seu plano for realmente um HDHP, a literatura do seu plano de saúde deve se referir a ele como HDHP ou um plano de saúde com franquia elevada. Além disso, pode fazer referência à combinação do seu seguro de saúde com um HSA.
Cobertura catastrófica de saúde vs. HDHP - não é a mesma coisa mais
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