Por que alguém iria querer ter mais de um plano de seguro? Depende de quem você perguntar. Você pode querer cobertura adicional para ter certeza de obter todos os serviços de saúde de que precisa. O Medicare e outras seguradoras, por outro lado, têm outro interesse adquirido. Se você tiver mais de um plano de saúde, eles podem transferir o ônus do pagamento para a outra parte.
JGI / Jamie Grill / Getty ImagesNão se preocupe. Alguém vai pagar a conta e, contanto que todos saiam de acordo com o plano, não deve ser você. Você precisa entender quem vai pagar primeiro e quem, se houver, vai pagar os custos que sobrarem. É aqui que entra em jogo o Pagador Secundário do Medicare.
Por que você pode querer mais do que o Medicare oferece
O Medicare oferece assistência médica para mais de 59,8 milhões de americanos, mas isso não significa que necessariamente cubra tudo de que precisam. Considere estes itens comuns que o Medicare deixa para você pagar do bolso:
- Acupuntura
- Cuidado durante viagens ao exterior, com raras exceções
- Serviços de quiroprático, exceto para corrigir a subluxação da coluna
- Lentes corretivas para os olhos (lentes de contato ou óculos)
- Cuidados de custódia (banho, vestir-se, ir ao banheiro)
- Dentaduras
- Cuidados com os pés
- Aparelhos auditivos
- Cuidados de longa duração em lares de idosos
- Transporte não emergencial com raras exceções
- Medicamentos, vitaminas e suplementos de venda livre
- Medicamentos prescritos em certas categorias
- Bengalas para cegos
Esta não é uma lista completa, é claro, mas não é de se admirar que algumas pessoas busquem outra cobertura de saúde para preencher a lacuna. Embora haja a opção de Planos de Suplemento do Medicare, também conhecidos como planos Medigap, para ajudar a cobrir os custos diretos do Medicare (copagamentos, cosseguro e franquias), esses planos não acrescentam realmente benefícios de saúde adicionais à sua cobertura. Em vez disso, muitas pessoas recorrem a outros seguros, como planos de saúde patrocinados pelo empregador, benefícios militares e benefícios de aposentadoria para obter a cobertura de que precisam.
Medicare e planos de saúde patrocinados pelo empregador
A idade de aposentadoria para benefícios da Previdência Social costumava ser de 65 anos, a mesma idade em que você se tornou elegível para o Medicare. Tudo isso mudou em 1983, quando o Congresso aprovou uma legislação para aumentar a idade de aposentadoria com base no seu aniversário. Para as pessoas nascidas entre 1943 e 1954, a idade de aposentadoria é agora de 66 anos. A idade de aposentadoria aumenta gradualmente até um máximo de 67 anos para aqueles nascidos após 1960. Aposentar-se antes dessa idade designada resultará em pagamentos menores do Seguro Social.
O resultado final é que muitas pessoas estão trabalhando mais para maximizar seus fundos de aposentadoria. Trabalhar dá-lhes acesso a cuidados de saúde através dos seus empregadores, que podem optar por continuar sozinhos, continuar ao mesmo tempo que se inscrevem no Medicare ou cancelar e substituir pelo Medicare.
Seu plano de saúde patrocinado pelo empregador pode cobrir seu cônjuge e dependentes, enquanto o Medicare cobre apenas você. Esses planos também podem cobrir serviços que o Medicare não oferece. Se você for elegível para um Período de Inscrição Especial, poderá adiar a inscrição no Medicare sem enfrentar penalidades de atraso quando finalmente se inscrever. Isso poderia economizar dólares consideráveis, pois você não teria que pagar o prêmio por dois planos diferentes.
Quando você tem o Medicare e um plano de saúde patrocinado pelo empregador, o Medicare pagará primeiro apenas em determinadas circunstâncias. A decisão é baseada na sua idade, se você tem doença renal em estágio terminal (ESRD) ou outra deficiência, e quantas pessoas trabalham para seu empregador.
Se você não atender aos critérios do Medicare para pagar primeiro, seu plano de saúde patrocinado pelo empregador será cobrado. O que eles não pagarem será cobrado do Medicare. O Medicare pagará pelos serviços de saúde que normalmente cobriria, desde que os considere medicamente necessários.
Medicare vai pagar primeiro
Medicare vai pagar em segundo
Se você tem 65 anos ou mais -E- seu empregador tem menos de 20 funcionários em tempo integral
Se você tem uma deficiência que não seja ESRD - E- seu empregador tem menos de 100 funcionários em tempo integral
Se você tiver ESRD -E- seu período de coordenação de 30 meses para ESRD terminou
Se você tem 65 anos ou mais -E- seu empregador tem mais de 20 funcionários em tempo integral
Se você tem 65 anos ou mais - E - você é autônomo e coberto por outro empregador que tem mais de 20 funcionários em tempo integral
Se você tem uma deficiência que não seja ESRD - E- seu empregador tem mais de 100 funcionários em tempo integral
Se você tem ESRD -E- você está no período de coordenação de 30 meses para ESRD
Medicare e COBRA
Graças ao Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) de 1985, você pode continuar seu plano de saúde patrocinado pelo empregador depois de deixar o emprego. A lei exige que os empregadores com 20 ou mais empregados em tempo integral ofereçam acesso continuado ao plano de saúde por um período de tempo, geralmente 18 meses, após o término do seu trabalho por meio de demissão ou dispensa. A duração da cobertura COBRA pode ser estendida até 36 meses se certas condições forem atendidas.
O Medicare e o COBRA têm um relacionamento complicado. Se você já tem COBRA quando se inscreve no Medicare, sua cobertura COBRA provavelmente terminará na data de inscrição no Medicare. Se você já tem o Medicare quando se torna elegível para o COBRA, você tem permissão para se inscrever no COBRA.
Se você tiver COBRA e se tornar elegível para o Medicare durante esse período, você tem uma decisão importante a tomar. A inscrição no Medicare significa que você perderá seus benefícios COBRA para si mesmo, embora possa continuar essa cobertura para seu cônjuge e dependentes. Se você decidir atrasar a inscrição no Medicare, observe que você enfrentará penalidades por atraso quando finalmente se inscrever. Os benefícios COBRA não o qualificam para um Período de Inscrição Especial com o Medicare.
Você tem 65 anos ou mais.
Você tem uma deficiência que não é ESRD
Seu período de coordenação de 30 meses para ESRD terminou
Você está no período de coordenação de 30 meses para ESRD
Medicare e compensação do trabalhador
A remuneração do trabalhador funciona de maneira um pouco diferente do que o seu plano de saúde patrocinado pelo empregador. É um acordo estabelecido pelo estado entre você e seu empregador que estabelece que você não os processará, desde que cubram suas despesas médicas para quaisquer lesões no trabalho. Ao aceitar os benefícios de compensação do trabalhador, você não pode pedir indenização por danos morais. Se você recusar esses benefícios, poderá entrar com um processo por danos como dor e sofrimento.
Enquanto você paga prêmios por seu plano de saúde patrocinado pelo empregador, os prêmios de compensação do trabalhador são pagos por seu empregador. Não há custos para você. Após uma lesão, você faz uma reclamação e uma avaliação é realizada para determinar se a lesão foi ou não uma consequência do ambiente de trabalho.
Pode ser o caso em que a compensação do trabalhador nega sua reivindicação ou cobre apenas parcialmente com base em uma condição pré-existente. Por exemplo, se você tem dores crônicas nas costas, mas sua dor nas costas piora depois de uma lesão, pode ser difícil determinar o grau de responsabilidade de seu empregador por seus sintomas. O Medicare intervém nesta fase para fazer os primeiros pagamentos.
A compensação do trabalhador pode reembolsar suas despesas médicas no momento em que ocorrerem ou pode fornecer um acordo único. Alguns desses fundos podem ser colocados em um Acordo de Compensação de Trabalhadores do Medicare Set Aside (WCMSA), um acordo que visa reservar fundos para o tratamento futuro de quaisquer lesões que resultem em complicações de longo prazo. O Medicare não pagará até que os fundos da WCMSAA se esgotem.
Sua reclamação foi negada por compensação do trabalhador.
O seu pedido é apenas parcialmente coberto pela compensação do trabalhador devido a uma condição pré-existente.
A sua reclamação está coberta pela compensação do trabalhador.
Medicare e benefícios de saúde militar
Se você é um veterano, um membro do serviço ativo ou um membro aposentado dos serviços uniformizados, você pode ter direito a benefícios de saúde da Administração de Veteranos (VA) ou de um programa chamado TRICARE. Esses benefícios são coordenados com o Medicare de uma maneira única.
Em primeiro lugar, os benefícios do VA cobrirão apenas os cuidados recebidos em uma instalação autorizada pelo VA.
Em segundo lugar, o Medicare não pagará pelos cuidados pagos pelos benefícios do VA e vice-versa. Não há uma questão de pagador primário versus secundário aqui.
Terceiro, TRICARE e Medicare trabalham em conjunto. O Medicare atua como o principal pagador dos serviços cobertos pelo Medicare e o TRICARE cobre quaisquer franquias ou valores de cosseguro do Medicare relacionados a esses serviços. Quando um serviço não é coberto pelo Medicare, a TRICARE atuará como o pagador principal.
Dependendo do atendimento que você recebe, é possível ter o Medicare e o TRICARE atuando como pagador principal ao mesmo tempo.
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