A notícia de que você precisa de uma cirurgia deve suscitar preocupações imediatas: A operação funcionará? Quanta dor vou suportar? Quanto tempo vai demorar para se recuperar?
As preocupações com os custos provavelmente virão logo atrás. Se você tem seguro saúde, você vai querer saber quanto da cirurgia você pode esperar que seu plano cubra.
A boa notícia é que a maioria dos planos cobre a maior parte dos custos cirúrgicos de procedimentos considerados clinicamente necessários - ou seja, cirurgia para salvar sua vida, melhorar sua saúde ou evitar possíveis doenças. Isso pode ir desde uma apendicectomia até uma ponte de safena, mas também pode incluir procedimentos como a rinoplastia (plástica no nariz), se for para corrigir um problema respiratório.
Embora a maioria das cirurgias estéticas não seja coberta por seguro, certas operações são geralmente consideradas clinicamente necessárias quando feitas em conjunto com outro tratamento médico. Um bom exemplo são os implantes mamários feitos durante ou após a cirurgia de câncer de mama.
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A cobertura varia de acordo com a seguradora
Cada plano de saúde é diferente. Para se informar melhor sobre as ramificações financeiras de sua cirurgia, seu dever de casa é dividido em duas partes: conversar com seu médico e estudar seu plano de saúde.
Peça ao seu cirurgião uma análise de quanto custa normalmente o seu procedimento e que preparação, cuidados e suprimentos serão necessários.
Observe que hospitais e médicos às vezes não podem fornecer estimativas precisas, porque eles não sabem necessariamente o que encontrarão após iniciar o procedimento. Mas quanto mais perguntas você fizer, mais informações você terá.
Leia o resumo que você recebeu quando se inscreveu em seu plano.Neste livreto, as seguradoras geralmente listam os custos cobertos e excluídos para cuidados. Entre em contato com sua seguradora de saúde se não tiver essas informações.
Descubra o que é exigido por suas seguradoras em termos de autorização prévia e / ou referência de seu provedor de cuidados primários. As especificações variam de um plano para outro, mas você provavelmente precisará de um ou de ambos para ter cobertura para sua próxima cirurgia.
Outros itens adicionam ao custo
O custo financeiro da cirurgia vai além do custo de um procedimento individual. Outros custos podem incluir:
- Testes pré-operatórios, como exames de sangue e raios-X, que ajudam seu médico a se preparar para a cirurgia e / ou garantir sua aptidão para ela
- Uso da sala de cirurgia ou ambiente para a cirurgia, que tem um custo por hora ou por procedimento
- Co-cirurgiões ou assistentes cirúrgicos (incluindo médicos e / ou enfermeiras) que ajudam na sala de cirurgia
- Sangue, plasma ou outro suporte biológico de que você pode precisar para manter sua condição estável
- Anestesia, medicação intravenosa e / ou o (s) médico (s) necessários para fornecê-la
- A taxa do cirurgião, que normalmente é separada da taxa da cirurgia real (dependendo das circunstâncias, também pode haver um cirurgião assistente que envia uma conta adicional)
- Equipamento médico durável (inclui coisas como muletas ou suspensórios que podem ser necessários após a cirurgia)
- A sala de recuperação ou área em que você é tratado após a cirurgia
- Sua permanência no hospital se você precisar de cuidados com o paciente internado
- A unidade de enfermagem especializada cobra se você precisar de cuidados extensivos de reabilitação depois de deixar o hospital, mas antes de voltar para casa
- Cuidados de enfermagem em tempo parcial ou terapia de que você pode precisar durante sua recuperação em casa
Dependendo do seu seguro, cada um desses itens pode ter diferentes níveis de cobertura. É útil familiarizar-se com o que pode ser excluído.
Certos serviços associados à cirurgia (anestesia e internação hospitalar, por exemplo) têm maior probabilidade de serem cobertos do que outros (como cuidados de custódia em casa se você precisar de assistência na vida diária durante sua recuperação).
Entenda a rede do seu plano
Além disso, é importante entender se todos os provedores envolvidos em seu atendimento fazem parte da rede da sua seguradora. Você pode ter escolhido um hospital e um cirurgião que fazem parte da rede do seu plano, mas é provável que haja outros provedores envolvidos em sua cirurgia.
Cirurgiões assistentes, radiologistas, anestesiologistas e fornecedores de equipamentos médicos duráveis são alguns exemplos de fornecedores que podem não estar na rede do seu plano, apesar do fato de estarem prestando atendimento em um hospital que está na sua rede e trabalhando com cirurgião de rede.
Em alguns casos, você pode nem estar ciente de que um provedor fora da rede estava envolvido - se o tratamento for fornecido enquanto você estiver sob anestesia, por exemplo. Mas isso não impedirá necessariamente que você fique preso com uma conta fora da rede, além das cobranças dentro da rede que você esperava.
Alguns estados promulgaram legislação ou regulamentação para proteger os pacientes de faturamento inesperado em situações como essa (ou seja, quando o paciente recebe tratamento em um hospital da rede, mas alguns dos provedores envolvidos no atendimento estão fora da rede).
E o governo federal implementou algumas proteções adicionais (a partir de 2018) para planos que são vendidos nas bolsas de seguros de saúde.
Para esses planos, as seguradoras são obrigadas a contabilizar as despesas fora da rede de prestadores auxiliares em uma instalação dentro da rede para o limite de custos do paciente dentro da rede (a menos que a seguradora forneça aviso adequado ao paciente, antes da cirurgia, que os custos fora da rede podem ser incorridos e não serão contabilizados para o limite extra do paciente dentro da rede).
Mas os planos que não cobrem atendimento fora da rede não estão sujeitos a essa regra. Portanto, se você tiver um HMO ou EPO que não cubra o atendimento fora da rede, o valor cobrado por serviços auxiliares de um provedor fora da rede não contará para o atendimento dentro da rede fora da rede. boné de bolso.
E embora as seguradoras tenham que contabilizar os custos fora da rede para o limite out-of-pocket da rede nessas situações, o paciente ainda é responsável pelos custos, e ainda pode ser cobrado o saldo pelo out-of- provedor de rede, a menos que o estado interveio para proibir isso.
Embora vários estados tenham tomado medidas para proteger os pacientes do faturamento surpresa do saldo, os estados não têm autoridade regulatória sobre planos de grupo autossegurados, uma vez que esses são regulamentados em nível federal. Portanto, mesmo em estados com fortes proteções de faturamento do saldo surpresa , as proteções não são abrangentes.
Como as regras variam dependendo de onde você mora e do tipo de cobertura de saúde que você tem, é aconselhável verificar duas ou três vezes o status da rede de todas as pessoas que podem estar envolvidas na cirurgia. É do seu interesse conversar com alguém do departamento de cobrança e fazer muitas perguntas.
Descubra mais sobre o status da rede dos provedores que podem estar envolvidos em sua cirurgia nos bastidores (por exemplo, o radiologista que lerá seus exames, o laboratório que processará seus exames, o anestesiologista, o fornecedor de equipamentos médicos duráveis, etc.) Obtenha a confirmação por escrito de que esses provedores estão na rede. Se não estiverem, pergunte ao hospital se um provedor dentro da rede pode ser usado em seu lugar.
Se isso não for possível, você pode considerar mudar para um hospital e / ou cirurgião diferente, a fim de evitar uma conta fora da rede.
Se descobrir que não há opções para uma cirurgia totalmente dentro da rede em sua área, você pode entrar em contato com sua seguradora - antes da cirurgia - para ver se eles vão trabalhar em um acordo temporário dentro da rede com os provedores quem estará envolvido na sua cirurgia.
Quando a conta chegar
Mesmo com esse conhecimento, entender sua conta hospitalar pode ser um desafio. Os formatos variam, mas você pode esperar para ver:
- Custos totais
- Pagamento total do seguro, se o seu plano revisou as cobranças antes de você receber a conta
- Ajuste total do seguro: o valor descontado pelo hospital de acordo com seu contrato com a seguradora
- Descontos totais para pacientes: um desconto opcional que o hospital pode estender a um paciente (verifique com o escritório de negócios do hospital)
- Valor total devido pelo paciente
Observe que você pode receber mais de uma conta, já que os vários fornecedores envolvidos em seu atendimento podem cobrar separadamente. Em cada caso, você também deve receber uma explicação de benefícios (EOB) da sua seguradora, mostrando como a fatura foi processada pela seguradora.
Não pague uma fatura até ter certeza de que entendeu e de que sua seguradora já a processou.
