Se você comprar seu próprio seguro saúde, talvez já tenha ouvido falar de planos padronizados, dependendo de onde você mora. Várias bolsas de seguro saúde administradas pelo estado (mercados) oferecem planos padronizados até certo ponto. Planos padronizados também estavam disponíveis por meio do HealthCare.gov (a troca usada pela maioria dos estados) em 2017 e 2018. Mas o governo federal parou de criar projetos de planos padronizados a partir de 2019, optando por permitir que as seguradoras elaborassem todos os seus planos próprios dentro dos parâmetros gerais que se aplicam a todos os planos de saúde qualificados.
Luis Alvarez / Getty ImagesComo funciona a padronização?
A padronização de planos é exatamente o que parece. As diretrizes são estabelecidas em termos de detalhes de cobertura específicos e todos os planos padronizados devem oferecer a mesma cobertura para esses aspectos do plano.
Healthcare.gov lançou planos padronizados (chamados de planos Simple Choice) a partir de 2017. A participação no programa Simple Choice era opcional para as seguradoras, embora elas fossem incentivadas a enviar planos padronizados para venda na troca. No entanto, o governo federal emitiu parâmetros de planos padronizados apenas para dois anos (2017 e 2018) e não está mais desempenhando um papel na criação de planos padronizados. Mas várias bolsas administradas pelo estado, discutidas abaixo, ainda têm seus próprios projetos de planos padronizados.
Quando o Departamento de Saúde e Serviços Humanos publicou os Parâmetros de Benefício e Pagamento para 2017, eles estabeleceram os detalhes para os seis projetos de planos padronizados que as operadoras seriam capazes de oferecer através do HealthCare.gov (os detalhes estão na página 309 do Benefício e Pagamento Parâmetros). Tanto quanto possível, o HHS trabalhou para manter os projetos de planos padronizados semelhantes aos planos que já eram oferecidos em 2015.
Para as seguradoras que usaram a troca facilitada pelo governo federal (ou seja, Healthcare.gov), havia um projeto de plano padronizado para cada um dos níveis de bronze, prata e ouro, além de três projetos de plano padronizados adicionais no nível de prata para pessoas qualificadas para subsídios de partilha de custos.
Para os planos Simple Choice padronizados, muitos aspectos da cobertura eram os mesmos, independentemente da operadora de seguro saúde que oferecesse o plano. Por exemplo, todos os planos de prata padronizados na bolsa administrada pelo governo federal em 2017 tinham franquias de $ 3.500, $ 30 copagamentos de visitas em consultórios de atenção primária e $ 15 / $ 50 / $ 100 de co-pagamentos para medicamentos genéricos / de marca preferencial / de marca não preferencial (cosseguro para especialidades drogas foi estabelecido em 40% para planos de prata padronizados).
Quando os consumidores acessaram Healthcare.gov para comprar planos de 2017 e 2018, eles viram os planos Simple Choice exibidos com destaque entre as opções disponíveis; a bolsa administrada pelo governo federal se comprometeu a tornar mais fácil para as pessoas determinarem quais planos foram padronizados e quais não foram.
Mas nos Parâmetros de Benefício e Pagamento para 2019, o HHS observou que em um esforço para"maximizar a inovação dos emissores na concepção e oferta de uma ampla gama de planos para os consumidores,"o governo federal não definiria mais parâmetros específicos para planos padronizados (em outras palavras, não haveria mais um desenho de plano padronizado no nível federal) e não apresentaria mais planos padronizados de forma diferenciada quando os consumidores comprassem planos em HealthCare.gov .
Os planos de saúde já não foram padronizados?
O Affordable Care Act já trouxe um certo grau de padronização para o mercado de seguro saúde individual, com a introdução de classificações de nível metálico para planos de saúde. Todos os planos de saúde individuais com datas de vigência de janeiro de 2014 ou posteriores - incluindo planos vendidos fora das bolsas - devem se enquadrar em uma classificação de nível de metal ou ser um plano catastrófico (planos de pequenos grupos também devem se enquadrar em uma das classificações de nível de metal )
Como todos os novos planos de saúde individuais / familiares são bronze, prata, ouro, platina ou catastrófico, é mais fácil para os consumidores comparar maçãs com maçãs do que antes de 2014. Mas as classificações de nível de metal são determinadas com base no valor atuarial (AV) do plano. E essa não é uma medida que tende a significar muito para os consumidores individuais. Planos de bronze têm AV de 60% (na verdade é uma faixa, de 56% a 65%; há uma faixa de -4 / + 5 de minimus que se aplica a planos de bronze; todos os outros níveis de metal têm uma faixa de -4 / + 2 de minimus ), os planos prata têm um AV de aproximadamente 70%, os planos ouro têm um AV de aproximadamente 80% e os planos platina têm um AV de aproximadamente 90%.
Portanto, pode-se esperar que um plano prata pague cerca de 70% dos custos totais de saúde de uma população padrão inteira. Mas isso inclui pessoas que gastam muito pouco com saúde, junto com pessoas que podem precisar de um milhão de dólares em cuidados durante o ano.
A pessoa com poucos gastos com saúde pode pagar pela maior parte ou todos os seus próprios cuidados durante o ano, dependendo da estrutura do seu plano (ou seja, se ela tiver uma franquia de $ 3.000 e usar apenas $ 1.000 em saúde aos quais a franquia se aplica, ela ' d pagar o custo total ela mesma). Por outro lado, uma pessoa cujos custos de saúde chegam a um milhão de dólares durante o ano, pagará apenas uma pequena fração de seus próprios custos, uma vez que seu plano de saúde pagará 100% de seus custos depois que ela atingir o limite máximo de desembolso para seu plano.
Embora planos dentro do mesmo nível de metal tenham aproximadamente o mesmo AV, as especificações de cobertura podem variar consideravelmente de um plano para outro. Por exemplo, é comum ver planos prata com franquias que variam de $ 2.000 a $ 7.000. Alguns têm co-pagamentos para visitas ao consultório, enquanto outros não. Alguns têm a maior exposição do bolso permitida, enquanto outros têm tampas do bolso mais baixas. Resumindo, existem muitas maneiras diferentes de um plano atingir um AV dentro de uma das faixas definidas para planos de nível de metal.
Portanto, embora os consumidores que restringem sua pesquisa a um único nível de metal comparem planos que oferecem valor geral semelhante, eles ainda podem achar que o processo de comparação de planos pode ser opressor, especialmente em estados que têm várias operadoras de seguro saúde participando da troca.
Nos estados que os utilizam, os designs de planos padronizados são um esforço para tornar o processo de comparação de planos mais intuitivo e para reduzir a prevalência de designs de planos discriminatórios.
Estados que possuem planos padronizados
Vários estados exigem ou incentivam as seguradoras a oferecer planos padronizados em suas bolsas. HealthCare.gov não oferece mais a opção de exibir diferencialmente qualquer tipo de plano padronizado, mas se um estado administrar sua própria bolsa (ou seja, não usar HealthCare.gov), a bolsa pode destacar planos padronizados quando os consumidores estão comprando cobertura .
Os desenhos dos planos variam de estado para estado, mas o foco geral é manter franquias, copagamentos, cosseguro e custos diretos totais idênticos em todos os planos padronizados em um determinado nível de cobertura. Assim, por exemplo, todos os planos de prata padronizados na bolsa de Oregon têm $ 3.650 franquias individuais em 2021 e $ 40 co-pagamentos de visitas ao consultório de atenção primária. (Oregon atualmente usa HealthCare.gov, embora o estado esteja considerando uma possível mudança para sua própria plataforma de câmbio em o futuro. Se e quando isso acontecer, a bolsa de Oregon será capaz de destacar os planos padronizados em termos de como eles são apresentados aos consumidores.)
Muitos dos projetos de planos padronizados cobrem atendimento ambulatorial com copagamentos, em vez de aplicá-los à franquia. A maioria dos estados com projetos de planos padronizados também permite que as operadoras ofereçam planos não padronizados:
- Na Califórnia, a trocasó permite que as operadoras ofereçam planos padronizados. A Califórnia coberta - a bolsa administrada pelo estado - não permite a venda de planos não padronizados e apoiou fortemente a introdução de planos padronizados nos estados que usam Healthcare.gov em vez de administrar suas próprias bolsas.
- Nova York exige que as seguradoras de saúde ofereçam pelo menos um plano padronizado em cada nível de metal, embora as seguradoras também possam oferecer até três planos não padronizados. Mais de dois terços das pessoas que se inscreveram no Estado de Saúde de Nova York em 2019 selecionaram planos padronizados.
- Massachusetts introduziu planos de seguro saúde individual padronizados em 2010, e eles continuam disponíveis por meio da bolsa estatal, Massachusetts Health Connector, mas as operadoras que vendem planos na bolsa de Massachusetts também têm a opção de oferecer planos não padronizados.
- No Distrito de Columbia, a bolsa - DC Health Link - introduziu planos padronizados em 2016, mas as operadoras também têm bastante flexibilidade para oferecer planos não padronizados. A troca exige apenas que uma operadora ofereça um plano padronizado em qualquer nível de metal para o qual a operadora esteja oferecendo planos, embora dois planos padronizados devam ser oferecidos no nível bronze - um que seja qualificado pela HSA e outro não.
- A bolsa de Connecticut - Access Health CT - exige que as operadoras ofereçam pelo menos um plano ouro padronizado, pelo menos um plano prata padronizado (que deve ser o plano prata de menor custo que a operadora oferece) e pelo menos dois planos bronze padronizados, um dos quais deve ser compatível com HSA. As operadoras não têm permissão para implementar requisitos de gatekeeper para seus planos padronizados; os inscritos devem ter permissão para visitar especialistas sem a indicação de um médico de atenção primária. Os planos padronizados devem incluir cobertura odontológica pediátrica incorporada. Contanto que as operadoras atendam aos requisitos do plano padronizado, elas também podem oferecer até dois planos platina não padronizados e até três planos não padronizados em cada uma das categorias bronze e ouro.
- Oregon inicialmente tinha uma bolsa totalmente administrada pelo estado, mas agora usa Healthcare.gov como sua plataforma de inscrição - embora estejam considerando voltar para sua própria plataforma de inscrição. O estado criou planos padronizados nas categorias bronze, prata e ouro, mas as seguradoras que oferecem cobertura na bolsa também podem oferecer até dois planos não padronizados e dois planos "inovadores" em cada nível de cobertura.
- A bolsa estatal de Vermont, Vermont Health Connect, padronizou planos de bronze, prata, ouro e platina, além de planos padronizados adicionais no nível de bronze e prata que são compatíveis com HSA. As duas operadoras na bolsa do estado também oferecem -opções de plano padronizado.
- A bolsa estatal de Washington, Washington HealthPlanFinder, estreou planos padronizados em 2021. As seguradoras são obrigadas a oferecer pelo menos um plano padronizado prata e pelo menos um plano padronizado ouro (e um plano padronizado bronze se oferecerem quaisquer planos no nível bronze). Mas as operadoras também podem oferecer outros designs de planos.
Embora alguns críticos afirmem que os planos padronizados sufocam a inovação no mercado de seguro saúde, é importante notar que quase todas as bolsas estatais que já têm planos padronizados obrigatórios também permitem que as operadoras vendam planos não padronizados.
Como os planos padronizados diferem uns dos outros?
Embora os planos padronizados tornem as comparações perfeitas muito mais fáceis, você ainda precisa prestar atenção aos detalhes do plano. Os planos podem diferir uns dos outros em áreas que não são especificamente tratadas pelas diretrizes de padronização de planos. Redes de provedores e formulários (listas de medicamentos cobertos) também variam consideravelmente de um plano para outro.
Então, por exemplo, se você estiver em um estado com planos padronizados e estiver comparando três planos prata padronizados, todos com os mesmos custos diretos para medicamentos controlados, você precisará consultar os formulários de cada empresa para determinar se eles cobrem um medicamento específico de que você precisa e, em caso afirmativo, qual nível de prescrição se aplica.
