Como decifrar sua explicação dos benefícios (EOB)

Uma explicação de benefícios (EOB) é um formulário ou documento fornecido a você por sua seguradora depois que você obteve um serviço de saúde para o qual um sinistro foi submetido ao seu plano de seguro. Seu EOB fornece informações sobre como uma solicitação de seguro de um provedor de saúde (como um médico ou hospital) foi paga em seu nome - se aplicável - e quanto você é responsável por pagar a si mesmo.

Você deve obter um EOB independentemente da parcela da fatura que a seguradora pagou (pode ser nada disso, se o serviço não foi coberto pelo seu plano ou se o custo total foi aplicado à sua franquia e considerado de sua responsabilidade).

Você deve obter um EOB se tiver seguro adquirido por conta própria, um plano de saúde de seu empregador ou Medicare. E dependendo de onde você mora, você pode obter um EOB se estiver inscrito no Medicaid e receber serviços de saúde.

Se você for membro de uma organização de manutenção de saúde (HMO) que paga seu médico por capitação (uma determinada quantia em dinheiro a cada mês para cuidar de você), você pode não receber um EOB porque seu médico não está cobrando a seguradora. Esse tipo de acordo não é comum, mas é possível que você receba apenas um recibo do copagamento em vez de um EOB detalhado.

Informações em uma explicação dos benefícios

Seu EOB possui muitas informações úteis que podem ajudá-lo a controlar seus gastos com saúde e servir como um lembrete dos serviços médicos que você recebeu durante os últimos anos.

Um EOB típico tem as seguintes informações, embora a forma como é exibido possa variar de um plano de seguro para outro:

• Paciente: o nome da pessoa que recebeu o serviço. Pode ser você ou um de seus dependentes.
• Número de identificação do segurado: o número de identificação atribuído a você por sua seguradora. Deve corresponder ao número do seu cartão de seguro.
• Número do sinistro: o número que identifica ou se refere ao sinistro que você ou seu provedor de saúde apresentou à seguradora. Junto com o número de identificação do seguro, você precisará deste número de indenização se tiver alguma dúvida sobre o seu plano de saúde.
• Provedor: O nome do provedor que executou os serviços para você ou seu dependente. Pode ser o nome de um médico, laboratório, hospital ou outro profissional de saúde.
• Tipo de serviço: um código e uma breve descrição do serviço relacionado à saúde que você recebeu do provedor.
• Data do serviço: as datas de início e término do serviço relacionado à saúde que você recebeu do provedor. Se o pedido for para uma consulta médica, as datas de início e de término serão as mesmas.
• Encargo (também conhecido como Encargos cobrados): O valor que seu provedor cobrou de sua seguradora pelo serviço.
• Valor não coberto: O valor que sua seguradora não pagou ao seu provedor. Ao lado desse valor, você pode ver um código que explica o motivo pelo qual o médico não recebeu o pagamento de uma determinada quantia. Uma descrição desses códigos geralmente é encontrada na parte inferior do EOB, na parte de trás do seu EOB ou em uma nota anexada ao seu EOB. As seguradoras geralmente negociam taxas de pagamento com os médicos, de modo que o valor que acaba sendo pago (incluindo as parcelas pagas pela seguradora e pelo paciente) costuma ser menor do que o valor que o provedor cobra. A diferença é indicada de alguma forma no EOB, seja um valor não coberto ou um valor total coberto inferior à cobrança cobrada.
• Valor do Plano de Saúde Pago: Este é o valor que seu plano de saúde realmente pagou pelos serviços que você recebeu. Mesmo que você já tenha atendido às suas necessidades de desembolso para o ano e não tenha que pagar uma parte da conta, o valor que o plano de saúde paga é provavelmente um valor menor do que o provedor médico cobrado, graças à rede acordos negociados entre seguradoras e prestadores de serviços médicos (ou, no caso de prestadores fora da rede, os valores razoáveis ​​e habituais que são pagos se o seu plano de seguro incluir cobertura para cuidados fora da rede).
• Custo total do paciente: a quantia em dinheiro que você deve como sua parcela da conta. Este valor depende dos requisitos do seu plano de saúde, como franquia anual, copagamentos e cosseguro. Além disso, você pode ter recebido um serviço que não é coberto pelo seu plano de saúde e, nesse caso, você é responsável pelo pagamento do valor total.

Em geral, seu EOB também indicará quanto de sua franquia anual e o valor máximo de desembolsos foram atendidos.

Um exemplo de um EOB:
Frank F. é um homem de 67 anos com diabetes tipo 2 e hipertensão. Ele está inscrito no Plano Medicare Advantage e consulta seu médico a cada três meses para um acompanhamento de seu diabetes. Seis semanas após sua última visita, Frank recebeu um EOB com as seguintes informações:

• Paciente: Frank F.
• Número de identificação do segurado: 82921-804042125-00 - Número de identificação do plano Frank’s Medicare Advantage
• Número da reivindicação: 64611989 - o número atribuído a esta reivindicação pelo Frank’s Medicare Advantage Plan
• Provedor: David T. MD - o nome do médico de cuidados primários de Frank
• Tipo de serviço: Visita de acompanhamento ao escritório
• Data do serviço: 21/01/20 - o dia em que Frank teve uma visita ao consultório do Dr. David T.
• Cobrança: $ 135,00 - o valor que o Dr. David T. cobrou do Plano Medicare Advantage de Frank
• Valor não coberto: $ 70,00 - o valor da conta do Dr. David T. que o plano de Frank não pagará. O código próximo a este era 264, que foi descrito no verso do EOB de Frank como "Acima do que o Medicare permite"
• Custo total do paciente: $ 15,00 - copagamento de visita ao consultório de Frank
• Valor pago ao provedor: $ 50,00 - o valor que Frank’s Medicare Advantage Plan enviou ao Dr. David T.

Um pouco de matemática: o Dr. David T. tem direito a $ 65 (sua cobrança de $ 135 menos a quantia não coberta de $ 70,00 = $ 65,00). Ele recebe $ 15,00 do Frank e $ 50,00 do Medicare.

Por que sua explicação sobre os benefícios é importante?

Consultórios médicos, hospitais e empresas de faturamento médico às vezes cometem erros de faturamento. Esses erros podem ter consequências financeiras irritantes e potencialmente graves a longo prazo.

Seu EOB deve ter um número de telefone de atendimento ao cliente. Não hesite em ligar para esse número se tiver alguma dúvida ou preocupação sobre as informações do EOB.

Seu EOB é uma janela para seu histórico de faturamento médico. Revise-o cuidadosamente para ter certeza de que realmente recebeu o serviço que está sendo cobrado, que o valor que seu médico recebeu e sua parcela estão corretos e que seu diagnóstico e procedimento estão listados e codificados corretamente.

EOBs e confidencialidade

As seguradoras geralmente enviam EOBs ao segurado principal, mesmo que os serviços médicos sejam para um cônjuge ou dependente. Isso pode resultar em problemas de confidencialidade, especialmente em situações em que os adultos jovens são cobertos pelo plano de saúde dos pais, o que pode ser o caso até eles completam 26 anos. Para resolver isso, alguns estados tomaram medidas para proteger a privacidade médica de pessoas cobertas como dependentes do plano de saúde de outra pessoa. Mas é importante entender que, como regra geral, os estados não podem regulamentar o autosseguro. planos de saúde e esses representam a maioria dos planos de saúde patrocinados pelo empregador.