Quando se trata de cuidar de crianças, o Medicaid define o que é preciso para mantê-los saudáveis. Em 1967, o governo federal instituiu o programa de Triagem, Diagnóstico e Tratamento Precoce e Periódico (EPSDT), com os seguintes efeitos:
- Triagem precoce e periódica: Cada criança tem acesso a cuidados preventivos e de saúde que ocorrem em um cronograma definido. O objetivo é detectar problemas com antecedência para que possam ser corrigidos mais cedo. Os serviços incluem, mas não estão limitados a atendimento odontológico, testes de audição, imunizações, exames de chumbo, serviços de saúde mental e exames de visão.
- Diagnóstico: Para quaisquer testes de triagem limítrofes ou positivos, o EPSDT requer que o Medicaid conclua os testes adicionais para confirmar o diagnóstico.
- Tratamento: Para qualquer diagnóstico confirmado, EPSDT exige que o estado pague pelo tratamento necessário, independentemente se esse benefício não seria normalmente coberto pelo Medicaid.
EPSDT é um benefício obrigatório que coloca os cuidados preventivos e de bem-estar em primeiro plano para as crianças. É responsabilidade de cada estado fornecer esse benefício a crianças e adolescentes inscritos no programa Medicaid até os 21 anos de idade. Os estados também podem optar por usá-lo como padrão de atendimento para crianças inscritas no Programa de Seguro Saúde para Crianças (CHIP). Alguns estados, entretanto, usam um padrão diferente para o programa CHIP.
O que você precisa saber sobre o Formulário CMS 416
Os estados relatam sua participação e cumprimento da EPSDT preenchendo um formulário denominado Formulário CMS 416 a cada ano. O formulário divide a população do Medicaid em grupos de diferentes idades e, em seguida, pergunta quantas dessas crianças receberam uma triagem ou tratamento específico naquele ano.
O Formulário 416 do CMS permite que o governo federal acompanhe o desempenho de cada estado. As informações podem ser usadas para ver onde (ou se) os estados estão ficando para trás e pode ser uma oportunidade para orientá-los em direção a melhorias na prestação dos cuidados necessários. O problema é que os dados são coletados, mas não utilizados em todo o seu potencial.
Quando os estados não preenchem o Formulário CMS 416 ou são deficientes em atender aos padrões EPSDT, eles não são penalizados pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS).
A melhoria no EPSDT não ocorre porque o governo federal faz cumprir suas leis. A melhoria ocorre porque as pessoas se defendem. Uma série de ações judiciais coletivas foram movidas contra diferentes estados para exigir os cuidados que lhes foram prometidos. Embora as áreas de EPSDT tenham ficado aquém, atendimento odontológico, rastreamento de chumbo e serviços de saúde mental são aqueles onde a maioria das ações legais foram tomadas.
Onde EPSDT falha em atendimento odontológico
Uma boca saudável é essencial para manter uma nutrição adequada e bem-estar psicológico.Infelizmente, os abscessos dentários são um dos problemas mais comuns que as crianças enfrentam.
Em 2014, apenas 48% das crianças elegíveis no Medicaid receberam atendimento odontológico preventivo e quando um problema foi identificado, apenas 22% receberam tratamento para essa condição.
Mesmo quando você olha para o melhor dos melhores, com todos os estados e o relatório do Distrito de Columbia, apenas 13 estados - Arkansas, Colorado, Connecticut, Distrito de Columbia, Geórgia, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nebraska, Carolina do Sul, Texas, Vermont e Washington - tiveram um desempenho modesto de 51 a 62% para serviços odontológicos preventivos.
Quando se trata de tratamento, os números são ainda menos expressivos. Os estados de melhor desempenho, variando de 25 a 52% de conformidade, incluem Arkansas, Colorado, Connecticut, Idaho, Massachusetts, Mississippi, Nova Jersey, Novo México, Oklahoma, Texas, Virgínia, Washington e West Virginia.
Onde o EPSDT falha na triagem de chumbo
A exposição ao chumbo pode levar a consequências graves para a saúde, desde anemia a distúrbios comportamentais e neurológicos. O EPSDT exige que as crianças inscritas no Medicaid sejam examinadas para chumbo no sangue aos 12 e 24 meses de idade.
Infelizmente, depois que o financiamento federal para o Programa de Prevenção de Envenenamento e Envenenamento por Chumbo do Centro de Controle e Prevenção de Doenças terminou em 2012, menos estados forneceram os dados solicitados ao governo.
Os dados do Medicaid para 2015 mostram que apenas 38% das crianças foram rastreadas para os níveis de chumbo no sangue, conforme exigido pelo mandato EPSDT.
O National Committee for Quality Assurance (NCQA), uma organização sem fins lucrativos, divulgou dados estimando que apenas 66% das crianças de 2 anos matriculadas no Medicaid foram examinadas quanto aos níveis de chumbo nos últimos 2 anos.
Onde EPSDT falha em serviços de saúde mental
Uma vez que uma criança entre 6 e 20 anos foi hospitalizada por causa de uma doença mental, o acesso a serviços comportamentais e de saúde mental continuados é essencial. A EPSDT exige que essas crianças sejam acompanhadas em até 7 dias após a alta hospitalar.
Em 2014, em média, apenas 44% das crianças foram atendidas em acompanhamento em 7 dias e 65% em 30 dias de uma hospitalização por doença mental.
Os estados com melhor desempenho no seguimento de 7 dias de 62 a 76% incluem Iowa, Kansas, Maine, Massachusetts, Nevada, Nova York, Oregon, Rhode Island e Vermont, mas quando se trata de 30 Acompanhamento de um dia, troque Iowa por Indiana. O último grupo teve desempenho de 78 a 91%.
Muitos medicamentos, especialmente estimulantes, usados para tratar o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade têm efeitos colaterais. A EPSDT exige que as crianças prescritas com esses medicamentos sejam examinadas em até 30 dias após o início da medicação (fase de iniciação) e que sejam atendidas duas vezes nos próximos 9 meses (fase de continuação e manutenção).
Em 2014, os estados tiveram uma média de taxa de sucesso de apenas 44% para a Fase de Iniciação e 57% para a Fase de Continuação e Manutenção.
Para a Fase de Iniciação, Arkansas, Connecticut, Maine, Nova York, Ohio, Oklahoma, Oregon e Rhode Island e Vermont tiveram o maior desempenho, 53 a 69%, enquanto a Fase de Continuação e Manutenção alcançou taxas de sucesso mais altas de 63 a 84% em Arkansas , Connecticut, Maine, Nova York, Ohio, Rhode Island, Vermont e West Virginia.
O Futuro do Medicaid
A EPSDT já está lutando. Os estados estão deixando de fornecer os cuidados que as crianças de famílias e origens de baixa renda precisam e merecem, e o governo federal ainda não tomou medidas.
Parece que essa tendência não deve melhorar tão cedo.
A administração Trump tem financiamento federal para o Medicaid em sua mira. A proposta American Health Care Act, como foi nomeada na Câmara dos Representantes dos Estados Unidos, teria diminuído o financiamento federal para o Medicaid em US $ 800 bilhões ao longo de 10 anos, impactando a capacidade de um estado de não apenas fornecer benefícios EPSDT, mas benefícios do Medicaid em geral. Embora essa legislação, mais tarde chamada de Better Care Reconciliation Act, não tenha passado por uma votação no Senado, ela abre um precedente para o desembolso do Medicaid. Outra lei pode ser proposta em seu lugar.
Isso faz com que os americanos se defendam sozinhos. Ações judiciais coletivas forçaram as mãos dos estados a fazerem a coisa certa. Aqui estão algumas das ações judiciais mais importantes que surgiram nos últimos anos.
- Emily Q. vs. Bonta (Califórnia)
- Florida Pediatric Society / The Florida Chapter da American Academy of Pediatrics v. Levine (Flórida)
- G.D. vs. Riley (Ohio)
- N.B. vs. Norwood (Illinois)
- Salazar vs. Distrito de Colúmbia (Distrito de Colúmbia)
Com o financiamento do Medicaid em risco, espere mais ações judiciais coletivas no futuro.
Uma palavra de Verywell
O governo federal estabeleceu o mandato EPSDT para garantir que as crianças que tomam Medicaid recebam cuidados preventivos essenciais e de qualidade. No entanto, pouco está sendo feito para garantir que os estados cumpram essa promessa. Se for negado o atendimento Medicaid ao seu filho, leve isso ao conhecimento do Departamento de Saúde do seu estado. Se você continuar a encontrar deficiências, pode ser do seu interesse ver se há uma ação coletiva em seu estado para resolver o problema.
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