Quando Donald Trump ganhou a eleição presidencial em novembro de 2016, o futuro do Affordable Care Act (também conhecido como Obamacare) ficou repentinamente muito incerto.
Dean Mitchell / Getty ImagesA ACA enfrentou obstáculos anteriores, incluindo o caso da Suprema Corte de 2012 que considerou o mandato individual da lei constitucional (mas não a exigência de que os estados expandam o Medicaid para reter o financiamento existente do Medicaid), e o caso da Suprema Corte de 2015 em que a ACA os subsídios de prêmio foram considerados legais em todos os estados. E, claro, tem havido uma série de agressões legislativas à lei desde que ela foi promulgada. Nenhum desses atos legislativos jamais teve uma chance real, no entanto, graças ao poder de veto do então presidente Obama.
As coisas pareciam muito diferentes em 9 de novembro de 2016. Com uma maioria republicana em ambas as câmaras do Congresso e um republicano na Casa Branca que havia feito campanha com base na plataforma de revogar a ACA logo após os portões, parecia haver pouca resistência o GOP de cumprir sete anos de promessas de revogar a ACA.
Mas o ACA está fortemente entrelaçado na estrutura do nosso sistema de seguro saúde, e o número de pessoas com seguro saúde aumentou em cerca de 20 milhões como resultado do ACA (principalmente por meio da expansão do Medicaid e cobertura de mercado individual, embora alguns sejam jovens adultos que obtiveram cobertura dos planos de saúde dos pais). Revogar e / ou substituir o ACA provou ser mais desafiador do que parecia à primeira vista.
O que aconteceu até agora?
Em janeiro, antes de Trump assumir o cargo, o Congresso aprovou a S.Con.Res.3, uma resolução orçamentária que deu início ao processo de revogação de aspectos relacionados a gastos da ACA. A resolução direcionou os comitês do Congresso a redigir um projeto de lei de reconciliação que seria usado para revogar ou alterar partes da ACA que impactam diretamente o orçamento federal (projetos de reconciliação são à prova de obstrução, então eles só precisam de uma maioria simples para serem aprovados; eles são limitados , no entanto, às disposições que afetam diretamente o orçamento).
Várias peças de legislação de não reconciliação relacionadas com a ACA foram apresentadas no início de 2017, mas nenhuma delas avançou para votação. O projeto de lei de reconciliação que resultou da resolução do orçamento de janeiro - American Health Care Act, ou AHCA - foi apresentado no início de março.
Mas depois de 18 dias de negociações apressadas e mudanças de última hora, Trump e o presidente da Câmara, Paul Ryan (R, Wisconsin) retiraram o projeto minutos antes da votação programada para a Câmara em 24 de março. Pouco depois, Ryan deu uma curta entrevista coletiva durante a qual disse que a ACA estava aqui para ficar no futuro previsível e que os republicanos iriam passar para outros itens em sua agenda.
Esse sentimento teve vida curta, no entanto. No início da semana seguinte, Ryan notou que o AHCA estava de volta à mesa. O House Freedom Caucus, um grupo conservador de deputados republicanos, junto com outros legisladores no extremo conservador do espectro, havia feito uma forte campanha com a ideia de revogar a ACA e não queria desistir tão rapidamente.
Por que o AHCA falhou na primeira vez?
Os republicanos têm maioria na Câmara, mas se mais de 22 republicanos rompessem com seu partido, a medida não seria aprovada. Durante o confronto de março sobre a AHCA, havia pelo menos 33 republicanos que não apoiavam a legislação (os democratas eram universalmente contra).
Mas esses 33 republicanos não estavam unidos em seus pontos de vista; eles tinham razões muito diferentes para se opor ao AHCA. No extremo conservador do espectro, os membros do Freedom Caucus acreditavam que a legislação não foi longe o suficiente para revogar a ACA, que eles gostariam de ver totalmente eliminada (a legislação de reconciliação não seria capaz de revogar totalmente a ACA, mas a Freedom Caucus membros queriam um projeto de lei pelo menos tão robusto quanto HR3762, que foi vetado pelo presidente Obama em 2016).
E na extremidade mais moderada do espectro, os legisladores se preocuparam com a projeção do CBO de que a população não segurada cresceria em 24 milhões de pessoas na próxima década sob a AHCA, e com as mudanças da AHCA na expansão do Medicaid e no financiamento federal do Medicaid.
O que está acontecendo com a segunda rodada?
No início de abril, os republicanos da Câmara, com forte envolvimento do vice-presidente Mike Pence e do secretário do HHS, Tom Price, pareciam estar prestes a liberar sua legislação modificada, mas ainda estavam em negociações sobre as mudanças que seriam incluídas.
O problema originou-se do fato de que a dissidência republicana no primeiro turno veio de moderados, bem como de pessoas na extremidade direita do espectro político. As mudanças introduzidas para apaziguar os membros do Freedom Caucus certamente afastarão os republicanos moderados e vice-versa.
Inicialmente, os líderes Pence e republicanos estavam oferecendo uma proposta para incluir um sistema de isenção que os estados seriam capazes de usar para modificar os requisitos essenciais de benefícios de saúde da ACA e a proibição da ACA de basear os prêmios de seguro saúde no histórico médico dos candidatos. Os membros do Freedom Caucus desejam que os Estados possam definir seus próprios benefícios essenciais para a saúde, a fim de reduzir o escopo do que deve ser coberto pelo seguro saúde. Eles também querem eliminar a prática atual de inscritos saudáveis e doentes que pagam os mesmos prêmios.
De acordo com a ACA, os prêmios podem variar de acordo com a idade (com uma proporção de 3: 1 para inscritos mais velhos versus inscritos mais jovens), uso de tabaco (em uma proporção de até 1,5: 1) e código postal. Mas o histórico médico do candidato não faz parte da equação.
Antes de 2014, as seguradoras de saúde na maioria dos estados podiam revisar o histórico médico dos candidatos e usar essas informações para determinar os prêmios. Eles também poderiam rejeitar os pedidos de imediato se as condições pré-existentes fossem graves o suficiente. As modificações propostas para o AHCA não permitiriam que as seguradoras rejeitassem requerentes com base no histórico médico, mas os críticos observaram que se os prêmios pudessem ser aumentados drasticamente para requerentes doentes, isso iria essencialmente eviscerar as proteções da ACA para pessoas com doenças pré-existentes. Isso é particularmente verdadeiro se um estado também modificasse os requisitos de benefícios de saúde essenciais da ACA, já que um requerente pode descobrir que suas doenças preexistentes estão tecnicamente "cobertas", mas o plano não oferece benefícios na área de atendimento necessária.
Para apaziguar os republicanos moderados, uma proposta alternativa também foi lançada. Isso permitiria que os estados recebessem isenções para modificar os benefícios essenciais de saúde e a taxa de idade do prêmio da ACA (de modo que os candidatos mais velhos seriam cobrados até cinco vezes mais que os candidatos mais jovens, em vez de três), mas não permitiria que os prêmios fossem baseados em histórico médico dos candidatos.
Em 5 de abril, a disparidade entre as duas propostas fez com que as negociações fossem interrompidas, pelo menos temporariamente. Os membros do House Freedom Caucus não querem prosseguir sem uma garantia de que os estados poderão permitir que as seguradoras voltem a usar a subscrição médica para definir os prêmios, pois acreditam que esta é a chave para reduzir os prêmios para a maioria da população (ou seja, aqueles que não têm condições pré-existentes).
E, na outra extremidade do espectro, os republicanos moderados acreditam que um retorno aos prêmios com base no histórico médico basicamente eliminaria as proteções da ACA para pessoas com doenças pré-existentes, que é uma das disposições mais populares da lei.
Os legisladores propuseram usar o dinheiro que foi alocado na AHCA para os estados estabilizarem seus mercados de seguros e, em vez disso, aplicá-lo na recriação de pools de alto risco. Esses pools de alto risco cobririam pessoas com doenças preexistentes que seriam excluídas do mercado privado se os prêmios se tornassem dependentes do estado de saúde dos inscritos. 35 estados tinham pools de alto risco antes da ACA e normalmente não recebiam fundos suficientes. O retorno aos pools de alto risco como solução é controverso e exigiria muito mais financiamento do que os pools recebidos no passado.
Para onde vamos daqui?
Embora Trump e Pence tenham sugerido que um acordo está chegando, as negociações parecem estar longe do fim e não houve emendas publicamente disponíveis ao texto da AHCA. As negociações podem continuar, mas pode ser que simplesmente não haja meio-termo suficiente para que ambas as extremidades da delegação republicana cheguem a um acordo sobre um caminho a seguir.
Se a legislação não for aprovada para revogar ou alterar a ACA, ela permanecerá como a lei do país. No entanto, seu futuro depende muito das ações que a administração Trump possa tomar.
As seguradoras têm notado há meses que precisam ver algumas medidas de estabilização do mercado postas em prática para continuar a oferecer cobertura em 2018. Duas seguradoras - Humana e Iowa's Wellmark - já anunciaram que não participarão do ACA- mercado individual compatível no próximo ano, e outros podem seguir o exemplo se acharem que há muita incerteza em termos do que acontecerá a seguir.
Casa v. Preço: O Processo de Subsídio de Compartilhamento de Custos
Os subsídios de compartilhamento de custos da ACA estão atualmente sujeitos a uma ação judicial (House v. Price, anteriormente House v. Burwell) movida por House Republicans em 2014. Os legisladores (que ironicamente incluíam Tom Price, que representou o 6º distrito da Geórgia na Câmara anterior a ser indicado por Trump para liderar o HHS, onde agora é o réu no caso) argumentam que os subsídios de compartilhamento de custos estão sendo financiados ilegalmente, já que o dinheiro não foi alocado pela legislação. O processo teve mérito e um juiz distrital decidiu a seu favor em maio de 2016.
O governo Obama apelou, o que manteve os subsídios de compartilhamento de custos fluindo para as seguradoras nesse ínterim. Então, depois que Trump ganhou a eleição, os republicanos da Câmara pediram que o caso fosse suspenso enquanto eles resolviam o futuro da ACA.
Se os republicanos da Câmara desistirem do caso, ou se o Congresso decidir aprovar uma legislação para o financiamento apropriado para subsídios de compartilhamento de custos, a questão Câmara v. Preço desapareceria. Por outro lado, se a administração Trump abandonasse o apelo lançado pela administração Obama, o mercado individual experimentaria um colapso generalizado (as seguradoras têm uma cláusula de escape em seus contratos com HealthCare.gov que lhes permite sair da bolsa se custar - os subsídios de partilha são eliminados).
Esforços de estabilização de mercado
Em fevereiro de 2017, o HHS propôs uma variedade de mudanças nas regras com o objetivo de estabilizar o mercado individual. Mas, ao mesmo tempo, a ordem executiva do primeiro dia de Trump, ordenando que as agências federais sejam lenientes na aplicação da ACA, tem o efeito oposto.
Por exemplo, o IRS planejou ser mais rigoroso em termos de como eles processam as declarações de impostos para 2016 no que diz respeito ao mandato individual da ACA. Mas, seguindo a ordem executiva, eles reverteram o curso sobre isso e estão processando as devoluções da mesma forma que fizeram nos anos anteriores. Qualquer coisa que sirva para enfraquecer o mandato individual enfraquece, em última análise, a estabilidade dos mercados de seguros, à medida que menos pessoas saudáveis se inscrevem na cobertura.
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