Os bloqueios de ramo medial têm um lugar importante na medicina da dor nas costas. De acordo comE-Medicine, vários especialistas acreditam que os problemas nas articulações são a base da maioria dos casos de dor lombar mecânica (possivelmente 80%).
Tom Merton / Getty ImagesCompreender sua anatomia pode ser útil para entender essa dor nas costas e seu tratamento. Existem duas articulações em cada segmento e, juntas, fornecem cerca de 36% da estabilidade da coluna para aquele segmento, ao mesmo tempo que facilitam certos tipos de movimento. As articulações facetadas também são conhecidas como articulações zigapofisárias ou articulações Z.
O nervo medial vive fora e inerva as articulações facetárias. É também um dos três ramos de um nervo maior denominado ramo dorsal, que é o primeiro nervo subdividido originando-se da raiz do nervo espinhal. Lembre-se, dorsal significa costas e ramo significa ramo.
Os três nervos que se ramificam do ramo dorsal atendem a muitas áreas, incluindo os principais músculos das costas. O ramo medial, em particular, afeta a própria articulação facetária, bem como os músculos profundos das costas, como os interespinhais, os multífidos e alguns outros. O ramo medial também atinge pelo menos um ligamento espinhal (o interespinhoso) e possivelmente dois (também o ligamento amarelo).
O que são blocos de ramificação medial?
Quando você tem um bloqueio de ramo medial, um anestésico local como a lidocaína é injetado no nervo medial da articulação facetária. A injeção de anestésico local no nervo medial ajuda os médicos a diagnosticar a dor nas costas. Se a injeção aliviar pelo menos 50% de sua dor usual nas costas, seu médico provavelmente confirmará que a dor vem da articulação facetária e recomendará a ablação por radiofrequência como tratamento. Os bloqueios de ramo medial também são usados para diagnosticar a dor na articulação sacroilíaca.
Você pode ter um bloqueio de ramo medial em apenas um lado da articulação facetária ou em ambos. Quando ambos os lados são tratados, é chamada de injeção bilateral.
Blocos de ramificação medial ou injeções intra-articulares
Outro tipo de injeção usada para diagnosticar dores nas costas é a injeção intra-articular. Essa injeção vai direto para o espaço da articulação facetária, que é circundado por uma cápsula feita de tecido fibroso resistente. Um estudo de 2012 publicado na revistaMédico de dordescobriram, entre outras coisas, que a associação entre bloqueios de ramo medial e tratamento bem-sucedido da articulação facetária pode ser maior do que entre injeções intra-articulares e tratamento bem-sucedido. Dito isso, os autores pedem que estudos adicionais de alta qualidade sejam feitos sobre o assunto antes que possam confirmar esse achado.
Bloqueios de ramificação medial como tratamentos
Embora na maioria das vezes o bloqueio de ramo medial seja administrado para fins diagnósticos, às vezes também é usado como terapia.
Um estudo de 2013 publicado noAnais de medicina reabilitadora descobriram que para as pessoas que tiveram bloqueios de ramo medial para dor crônica nas articulações da faceta relacionada à fratura osteoporótica após vertebroplastia ou tratamento conservador, os resultados foram bons um ano após a injeção. Os autores afirmam que o bloqueio do ramo medial proporcionou alívio da dor e recuperação funcional para esses pacientes.
Mas um estudo de 2012 que avaliou vários tratamentos das articulações da faceta torácica encontrou apenas evidências razoáveis de bloqueios de ramo medial como forma de aliviar a dor crônica nessa área. Dito isso, os pesquisadores nem mesmo conseguiram comparar o bloqueio do ramo medial com as injeções intra-articulares, porque não havia nenhuma evidência para os tratamentos intra-articulares. E aPM&R à parte o estudo mencionado acima, apenas evidências limitadas foram encontradas para a neurotomia por radiofrequência. O uso de ablação por radiofrequência e / ou neurotomia é mais comum para o tratamento da dor nas articulações facetárias do que os bloqueios de ramo medial.
A ablação por radiofrequência é um procedimento ambulatorial no qual calor é aplicado aos nervos ao redor da articulação facetária, matando as células. Com o tempo, o corpo substitui as células nervosas mortas por tecido cicatricial. Embora a ablação por radiofrequência seja considerada um tratamento controverso, a ablação nas articulações lombares pode proporcionar alívio da dor por mais tempo do que em outras áreas da coluna vertebral. Um estudo de 2015 publicado noInternational Journal of Anesthetics and Anesthesiologydescobriram que dois anos após a ablação por radiofrequência da coluna lombar, os pacientes estavam se saindo bem em termos de controle da dor, capacidade de funcionar e quanta medicação para a dor de que precisavam.
Em uma neurotomia, o mesmo tipo de calor - de ondas de rádio - é aplicado para aliviar temporariamente a dor. Um estudo de 2012 publicado na revistaPM&R(Medicina Física e Reabilitação) descobriram que o alívio da dor resultante de procedimentos de neurotomia por radiofrequência durou entre sete a nove meses para a maioria dos pacientes, e isso era verdade quer a área tratada fosse no pescoço ou na região lombar.
O que acontece em um bloco de ramo medial?
O procedimento provavelmente será realizado em um ambulatório e você não será colocado para dormir. O médico começará aplicando uma injeção de anestésico local para anestesiar a pele e o tecido próximo à articulação facetária. Você vai se deitar de barriga para baixo para permitir que o médico alcance suas articulações, que estão localizadas na parte posterior da coluna vertebral.
Em seguida, o médico inserirá uma agulha conectada a uma câmera chamada fluoroscópio na área da articulação facetária. Através da agulha, o corante de contraste será injetado na área. Isso permite que o médico veja se o agente anestésico a ser usado cobre toda a área ao redor da articulação facetária. Em seguida, o anestésico é injetado na articulação.
Uma vez que o anestésico tenha sido injetado, seu médico pode orientá-lo a realizar os mesmos movimentos que normalmente causam sua dor ou sintomas. De acordo com Alex Vaccaro, MD, professor de neurocirurgia e cirurgia ortopédica na Thomas Jefferson University na Filadélfia e codiretor do Centro de Lesões da Medula Espinhal, entre 50% e 75% do alívio da dor dará ao seu médico um motivo para confirmar que sua dor nas costas vem de sua articulação facetária e / ou nervo do ramo medial.
Como cada articulação facetária é fornecida por dois nervos do ramo medial (um da vértebra acima e um da vértebra abaixo), você provavelmente receberá duas injeções de anestésico para cada articulação facetária marcada para tratamento.
Isso pode causar confusão quando se trata de codificação e cobrança médica. Na verdade, nos últimos anos, problemas de documentação de injeção nas juntas facetadas levaram a um grau substancial de fraude no Medicare.
Fraude e abuso do Medicare relacionados a injeções de facetas
Um relatório de 2008 emitido pelo Escritório de Saúde e Serviços Humanos do Inspetor-Geral encontrou um aumento de 76% nos pagamentos do Medicare para bloqueios de facetas entre os anos de 2003 e 2006. Os autores descobriram que, destes, 63% dos serviços de injeção eram precários documentados, codificados incorretamente (82% deles resultaram em pagamentos indevidos do Medicare) e / ou não necessários do ponto de vista médico.
Em 2006, o Medicare pagou US $ 81 milhões por serviços médicos que não eram bem documentados ou não eram documentados de todo. O relatório afirma que, embora alguns desses pagamentos inadequados tenham sido baseados em erros de documentação, outros podem muito bem ter sido por injeções que nunca aconteceram. De acordo com o relatório, na maioria das vezes, os médicos pelo menos enviavam o prontuário do paciente ao Medicare, mas em alguns casos, eles nem mesmo faziam isso e ainda eram pagos.
Alguns dos erros nos registros enviados ao Medicare incluíam descrições ausentes do procedimento realizado ou detalhes ausentes, por exemplo, uma identificação do nível da coluna vertebral e / ou lado das costas (ou seja, direito, esquerdo ou ambos) que recebeu a injeção.
Códigos de complemento de cobrança que deveriam indicar injeções bilaterais (ou seja, a injeção em ambos os lados da articulação) resultaram em 50% a mais de pagamentos do que o Medicare deveria ter permitido, diz o relatório. Os autores do relatório afirmam que, embora alguns desses erros provavelmente tenham sido acidentais, outros foram provavelmente instâncias de fraude intencional.
O relatório também disse que os médicos em ambulatórios eram mais propensos a cometer tais erros e / ou cometer fraudes do que aqueles que atuavam em hospitais. A comparação foi de 71% dos serviços de injeção facetária fornecidos em um escritório com 51% para aqueles dados em uma instalação como um hospital.
Talvez as piores ofensas, porém, tenham sido aquelas injeções administradas sem necessidade médica. De acordo com o relatório, a contagem para esta versão de fraude médica foi de US $ 17 milhões.
