Como a leucemia é tratada

O tratamento da leucemia depende de muitos fatores, incluindo o tipo e subtipo da doença, o estágio, a idade da pessoa e o estado geral de saúde. Como a leucemia é um câncer das células sanguíneas, que viajam por todo o corpo, os tratamentos locais, como cirurgia e radioterapia, são usados ​​com pouca frequência. Em vez disso, opções como quimioterapia agressiva, transplante de medula óssea / células-tronco, terapia direcionada (inibidores da tirosina quinase), anticorpos monoclonais, imunoterapia e outros podem ser usados ​​sozinhos ou em combinação. Até mesmo um período de espera vigilante pode ser apropriado em alguns casos.

A maioria das pessoas com leucemia terá uma equipe de profissionais médicos cuidando delas, com um especialista em doenças do sangue e câncer (um hematologista / oncologista) liderando o grupo.

Os tratamentos para a leucemia, especialmente a leucemia aguda, muitas vezes causam infertilidade. Por este motivo, as pessoas que desejam ter um filho no futuro devem discutir a preservação da fertilidadeanteso tratamento começa.

Abordagens por tipo de doença

Antes de discutir os diferentes tipos de tratamento, é útil compreender as abordagens iniciais comuns para o tratamento dos diferentes tipos de leucemia. Você pode achar útil se concentrar no tipo com o qual foi diagnosticado e, em seguida, avançar para as descrições detalhadas de cada opção.

Leucemia Linfocítica Aguda (LLA)

Com leucemia linfocítica aguda (LLA), o tratamento da doença pode levar vários anos. Começa com o tratamento de indução e com o objetivo de remissão. A quimioterapia de consolidação é então administrada (vários ciclos) para tratar quaisquer células cancerígenas remanescentes e reduzir o risco de recidiva. Como alternativa, algumas pessoas podem receber um transplante de células-tronco hematopoéticas (embora menos comumente do que com LMA).

Após a terapia de consolidação, é administrada quimioterapia de manutenção (geralmente uma dose mais baixa) para reduzir ainda mais o risco de recidiva, com o objetivo de sobrevida em longo prazo. Se as células leucêmicas forem encontradas no sistema nervoso central, a quimioterapia é administrada diretamente no fluido espinhal (quimioterapia intratecal). A radioterapia também pode ser usada se a leucemia se espalhou para o cérebro, medula espinhal ou pele. Para aqueles que têm LLA positiva para o cromossomo Filadélfia, a terapia direcionada asparaginase também pode ser usada.

Infelizmente, as drogas quimioterápicas não penetram bem no cérebro e na medula espinhal devido à presença da barreira hematoencefálica, uma rede estreita de capilares que limita a capacidade das toxinas (como a quimioterapia) de entrar no cérebro. Por esse motivo, muitas pessoas recebem tratamento preventivo para evitar que as células leucêmicas permaneçam no sistema nervoso central.

Leucemia mielóide aguda (LMA)

Semelhante ao tratamento da LLA, o tratamento da leucemia mielóide aguda (LMA) geralmente começa com quimioterapia de indução. Após a remissão ser alcançada, mais quimioterapia pode ser administrada ou, para pessoas com alto risco de recidiva, transplante de células-tronco. Entre os tratamentos para a leucemia, os da LMA tendem a ser os mais intensos e suprimir ao máximo o sistema imunológico. Pessoas com mais de 60 anos podem ser tratadas com quimioterapia ou cuidados paliativos menos intensos, dependendo do subtipo de leucemia e do estado geral de saúde.

A leucemia promielocítica aguda (APL) é tratada com medicamentos adicionais e tem um prognóstico muito bom.

Leucemia linfocítica crônica

Nos estágios iniciais da leucemia linfocítica crônica (LLC), um período sem tratamento referido a uma espera vigilante costuma ser a melhor "opção de tratamento". Geralmente, essa é a melhor escolha, mesmo se a contagem de leucócitos estiver muito alta. Se determinados sintomas, achados físicos ou alterações nos exames de sangue se desenvolverem, o tratamento geralmente é iniciado com uma combinação de quimioterapia e um anticorpo monoclonal.

Leucemia mielóide crônica

Com a leucemia mielóide crônica (CML), os inibidores da tirosinase quinase (TKIs, um tipo de terapia direcionada) revolucionaram o tratamento da doença e resultaram em uma melhora dramática na sobrevida nas últimas duas décadas. Esses medicamentos têm como alvo a proteína BCR-ABL que faz com que as células cancerosas cresçam. Para aqueles que desenvolvem resistência a dois ou mais desses medicamentos, um novo medicamento de quimioterapia foi aprovado em 2012. O interferon peguilado (um tipo de imunoterapia) pode ser usado para aqueles que não toleram TKIs.

No passado, o transplante de células-tronco hematopoéticas era o tratamento de escolha para a LMC, mas agora é usado com menos frequência e principalmente em pessoas mais jovens com a doença.

Espera Vigilante

A maioria das leucemias é tratada agressivamente quando diagnosticada, com exceção da LLC. Muitas pessoas com esse tipo de leucemia não precisam de tratamento nos estágios iniciais da doença, e um período de espera vigilante ou vigilância ativa é considerado uma opção de tratamento padrão viável.

A espera vigilante não significa o mesmo que abandonar o tratamento e não reduz a sobrevivência quando usada de forma adequada. Em vez disso, as contagens sanguíneas são feitas a cada poucos meses e o tratamento é iniciado se houver sintomas constitucionais (febre, suores noturnos, fadiga, perda de peso superior a 10 por cento da massa corporal), fadiga progressiva, insuficiência progressiva da medula óssea (com glóbulos vermelhos baixos ou contagem de plaquetas), nódulos linfáticos dolorosamente aumentados, um fígado e / ou baço significativamente aumentado ou uma contagem de leucócitos muito alta.

Quimioterapia

A quimioterapia é a base do tratamento para leucemias agudas e geralmente é combinada com um anticorpo monoclonal para CLL. Também pode ser usado para LMC que se tornou resistente à terapia direcionada.

A quimioterapia atua eliminando as células que se dividem rapidamente, como as células cancerosas, mas também pode afetar as células normais que se dividem rapidamente, como as dos folículos capilares. É mais frequentemente administrado como quimioterapia combinada (dois ou mais medicamentos), com medicamentos diferentes atuando em locais diferentes do ciclo celular.

Os medicamentos quimioterápicos escolhidos e a forma como são usados ​​variam dependendo do tipo de leucemia a ser tratada.

Quimioterapia de indução

A quimioterapia de indução costuma ser a primeira terapia usada quando uma pessoa é diagnosticada com leucemia aguda. O objetivo deste tratamento é reduzir o nível de células leucêmicas no sangue a níveis indetectáveis. Isso não significa que o câncer está curado, mas apenas que não pode ser detectado ao se olhar uma amostra de sangue.

O outro objetivo da terapia de indução é reduzir o número de células cancerosas na medula óssea para que a produção normal dos diferentes tipos de células sanguíneas possa ser retomada. Infelizmente, é necessário mais tratamento após a terapia de indução para que o câncer não volte a ocorrer.

Com a AML, uma terapia de indução comum é chamada de protocolo 7 + 3. Isso inclui três dias de uma antraciclina, seja Idamicina (idarrubicina) ou Cerubidina (daunorrubicina), junto com sete dias de uma infusão contínua de Cytosar U ou Depócito ( citarabina). Esses medicamentos são geralmente administrados por meio de um cateter venoso central no hospital (as pessoas geralmente são hospitalizadas durante as primeiras quatro a seis semanas de tratamento). Para os mais jovens, a maioria alcançará a remissão.

Drogas Quimioterápicas

Com ALL, a quimioterapia geralmente inclui uma combinação de quatro drogas:

• Uma antraciclina, geralmente Cerubidina (daunorrubicina) ou Adriamicina (doxorrubicina)
• Oncovin (vincristina)
• Prednisona (um corticosteroide)
• Uma asparaginase: Elspar ou L-Asnase (asparaginase) ou Pegaspargase (Peg asparaginase)

Pessoas com LLA positiva para o cromossomo Filadélfia e pessoas com mais de 60 anos também podem ser tratadas com um inibidor da tirosina quinase, como Sprycel (dasatinibe). Após a remissão ser alcançada, o tratamento preventivo para o sistema nervoso central é usado para evitar que as células de leucemia permaneçam no cérebro e na medula espinhal.

Na leucemia promielocítica aguda (APL), a terapia de indução também inclui o medicamento ATRA (ácido trans-retinóico), às vezes combinado com Trisenox ou ATO (trióxido de arsênio).

Embora a terapia de indução frequentemente alcance uma remissão completa, é necessária mais terapia para que a leucemia não volte a ocorrer.

Quimioterapia de consolidação e intensificação

Com leucemias agudas, as opções após a quimioterapia de indução e remissão incluem quimioterapia adicional (quimioterapia de consolidação) ou quimioterapia de alta dose mais transplante de células-tronco. Com a LMA, o tratamento mais comum é de três a cinco ciclos de quimioterapia, embora, para pessoas com doença de alto risco, um transplante de células-tronco seja frequentemente recomendado. Com LLA, a quimioterapia de consolidação é geralmente seguida por quimioterapia de manutenção, mas um O transplante de células-tronco também pode ser recomendado para algumas pessoas.

Quimioterapia de manutenção (para TODOS)

Com a LLA, muitas vezes é necessária mais quimioterapia após a indução e a quimioterapia de consolidação para reduzir o risco de recidiva e melhorar a sobrevida em longo prazo. Os medicamentos usados ​​geralmente incluem metotrexato ou 6-MP (6-mercaptopurina).

Quimioterapia para CLL

Quando os sintomas ocorrem na LLC, geralmente é recomendada uma combinação do medicamento quimioterápico Fludara (fludarabina) com ou sem Cytoxan (ciclofosfamida) junto com um anticorpo monoclonal como Rituxan (rituximabe). Como alternativa, o medicamento de quimioterapia Treanda ou Bendeka (bendamustina) pode ser usado com um anticorpo monoclonal.

Quimioterapia para CML

A base do tratamento para a LMC são os anticorpos monoclonais, mas a quimioterapia pode ser recomendada ocasionalmente. Medicamentos como Hydrea (hidroxiureia), Ara-C (citarabina), Cytoxan (ciclofosfamida), Oncovin (vincristina) ou Myleran (busulfan) podem ser usados ​​para diminuir uma contagem de leucócitos muito alta ou aumento do baço.

Em 2012, um novo medicamento quimioterápico - Synribo (omacetaxina) - foi aprovado para LMC que progrediu para a fase acelerada e se tornou resistente a dois ou mais inibidores da tirosina quinase ou tem a mutação T3151.

Efeitos colaterais

Os efeitos colaterais comuns da quimioterapia podem variar com os diferentes medicamentos usados, mas podem incluir:

• Danos nos tecidos: as antraciclinas são vesicantes e podem causar danos nos tecidos se vazarem para os tecidos ao redor do local da infusão.
• Supressão da medula óssea: danos às células que se dividem rapidamente na medula óssea frequentemente resultam em níveis baixos de glóbulos vermelhos (anemia induzida por quimioterapia), leucócitos, como neutrófilos (neutropenia induzida por quimioterapia) e plaquetas (trombocitopenia induzida por quimioterapia) . Devido a uma contagem baixa de glóbulos brancos, é extremamente importante tomar precauções para reduzir o risco de infecções.
• Queda de cabelo: a queda de cabelo é comum, não apenas no topo da cabeça, mas nas sobrancelhas, cílios e pelos pubianos.
• Náuseas e vômitos: embora sejam temidos efeitos colaterais, os medicamentos para tratar e prevenir os vômitos associados à quimioterapia reduziram isso significativamente.
• Feridas na boca: as feridas na boca são comuns, embora mudanças na dieta, assim como bochechos, possam melhorar o conforto. Mudanças de gosto também podem ocorrer.
• Urina vermelha: os medicamentos antraciclínicos são chamados de "diabos vermelhos" para esse efeito colateral comum. A urina pode ter uma aparência de vermelho vivo a laranja, começando logo após a infusão e durando cerca de um dia após a conclusão. Embora talvez seja surpreendente, não é perigoso.
• Neuropatia periférica: podem ocorrer dormência, formigamento e dor na distribuição de "meia e luva" (nos pés e nas mãos), especialmente com medicamentos como o Oncovin.
• Síndrome de lise tumoral: a rápida degradação das células leucêmicas pode resultar em uma condição conhecida como síndrome de lise tumoral. Os resultados incluem níveis elevados de potássio, ácido úrico, nitrogênio ureico no sangue (BUN) e níveis de fosfato no sangue. A síndrome de lise tumoral é menos problemática do que no passado e é tratada com fluidos intravenosos e medicamentos para reduzir o nível de ácido úrico.
• Diarréia

Uma vez que muitas pessoas que desenvolvem leucemia são jovens e espera-se que sobrevivam ao tratamento, os efeitos tardios do tratamento, que podem ocorrer anos ou décadas após o tratamento, são particularmente preocupantes.

Os potenciais efeitos colaterais de longo prazo da quimioterapia podem incluir um risco aumentado de doenças cardíacas, cânceres secundários e infertilidade, entre outros.

Terapia direcionada

As terapias direcionadas são medicamentos que atuam visando especificamente as células cancerosas ou vias envolvidas no crescimento e divisão das células cancerosas. Ao contrário das drogas quimioterápicas, que podem afetar as células cancerosas e as células normais do corpo, as terapias direcionadas se concentram em mecanismos que apoiam especificamente o crescimento de um câncer. Por esse motivo, eles podem ter menos efeitos colaterais do que a quimioterapia (mas nem sempre).

Ao contrário das drogas quimioterápicas que são citotóxicas (causam a morte das células), as terapias direcionadas controlam o crescimento do câncer, mas não matam as células cancerosas. Embora possam manter um câncer sob controle por anos ou mesmo décadas, como costuma ser o caso da LMC, eles não são umcurapara o câncer.

Além das terapias direcionadas mencionadas abaixo, há uma série de medicamentos que podem ser usados ​​para leucemia recidivante ou leucemias que abrigam mutações genéticas específicas.

Inibidores de tirosina quinase (TKIs) para CML

Os inibidores de tirosina (TKIs) são medicamentos que têm como alvo enzimas chamadas tirosina quinases para interromper o crescimento das células cancerosas.

Com a LMC, os TKIs revolucionaram o tratamento e melhoraram muito a sobrevida nas últimas duas décadas. O uso contínuo dos medicamentos pode muitas vezes resultar em remissão e sobrevida em longo prazo com a LMC. Os medicamentos atualmente disponíveis incluem:

• Glivec (imatinibe)
• Bosulif (bosutinibe)
• Sprycel (dasatinib)
• Tasigna (nilotinibe)
• Iclusig (ponatinib)

Inibidores de quinase para TODOS

Com LLA de alto risco, os TKIs Sprycel ou Jakafi (ruxolitinibe) podem ser usados.

Inibidores de quinase para CLL

Além dos anticorpos monoclonais que são a base do tratamento, os inibidores da quinase podem ser usados ​​para CLL. As drogas incluem:

• Imbruvica (ibrutinibe): Este medicamento que inibe a tirosina quinase de Bruton pode ser eficaz para a LLC de difícil tratamento.
• Zydelig (idelalisibe): Este medicamento bloqueia uma proteína (P13K) e pode ser usado quando outros tratamentos não estão funcionando.
• Venclextra (venetoclax): Este medicamento bloqueia uma proteína (BCL-2) e pode ser usado de segunda linha para tratar CLL.

Anticorpos Monoclonais

Os anticorpos monoclonais são semelhantes aos anticorpos com os quais muitas pessoas estão familiarizadas e que atacam vírus e bactérias, mas, em vez disso, são feitos pelo homem e projetados para atacar células cancerosas.

Para CLL, os anticorpos monoclonais são a base do tratamento, muitas vezes combinados com quimioterapia. Essas drogas têm como alvo uma proteína (CD20) encontrada na superfície das células B. Os medicamentos atualmente aprovados incluem:

• Rituxan (rituximabe)
• Gazyva (obinutuzumab)
• Arzerra (ofatumumab)

Essas drogas podem ser muito eficazes, embora não funcionem tão bem para pessoas com uma mutação ou deleção no cromossomo 17.

Para LLA de células B refratárias, os anticorpos monoclonais Blincyto (blinatumomabe) ou Besponsa (inotuzumabe) podem ser usados.

Inibidores de proteassoma

Para LLA refratária em crianças, o inibidor de proteassoma Velcade (bortezomibe) pode ser usado.

Imunoterapia

Existe uma grande variedade de tratamentos que se enquadram na categoria geral de imunoterapia. Essas drogas funcionam usando o sistema imunológico ou os princípios do sistema imunológico para combater o câncer.

Terapia de células T CAR

A terapia com células T CAR (terapia de células T com receptor de antígeno quimérico) ou terapia genética usa células de combate ao câncer (células T) da própria pessoa. Neste procedimento, as células T são colhidas do corpo e modificadas para atingir uma proteína na superfície das células de leucemia. Eles podem então se multiplicar antes de serem injetados de volta no corpo, onde geralmente eliminam as células leucêmicas em poucas semanas.

Em 2017, a droga Kymriah (tisagenlecleucel) recebeu a aprovação da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para crianças e jovens adultos com LLA de células B ou outros tipos de LLA com recorrência.

Interferon

Os interferões são substâncias produzidas pelo corpo humano que funcionam para controlar o crescimento e a divisão das células cancerígenas, entre outras funções imunitárias. Em contraste com a terapia com células T CAR, que é projetada para atacar marcadores específicos nas células de leucemia, os interferons são inespecíficos e têm sido usados ​​em muitos ambientes, desde câncer a infecções crônicas. O interferon alfa, um interferon artificial, já foi comumente usado para LMC, mas agora é usado com mais frequência para pessoas com LMC que são intolerantes a outros tratamentos. Pode ser administrado por injeção (por via subcutânea ou intramuscular) ou intravenosa, e é administrado por um longo período de tempo.

Transplantes de medula óssea / células-tronco

Os transplantes de células hematopoéticas, ou transplantes de medula óssea e células-tronco, atuam substituindo as células hematopoiéticas da medula óssea que se desenvolvem em diferentes tipos de células sanguíneas. Nestes transplantes, as células da medula óssea de uma pessoa são destruídas. Eles são então substituídos por células doadas que reabastecem a medula óssea e, eventualmente, produzem glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas saudáveis.

Tipos

Enquanto os transplantes de medula óssea (células colhidas da medula óssea e injetadas) eram mais comuns, os transplantes de células-tronco do sangue periférico são agora mais comuns. As células-tronco são colhidas do sangue de um doador (em um procedimento semelhante à diálise) e coletadas. Os medicamentos são administrados ao doador antes deste procedimento para aumentar o número de células-tronco no sangue periférico.

Os tipos de transplantes de células hematopoéticas incluem:

• Transplantes autólogos: transplantes nos quais as próprias células-tronco de uma pessoa são usadas
• Transplantes alogênicos: transplantes nos quais as células-tronco são derivadas de um doador, como um irmão ou um doador desconhecido, mas compatível
• Transplantes de sangue de cordão umbilical
• Transplante de células-tronco não ablativo: Esses transplantes são "minitransplantes" menos invasivos que não requerem a obliteração da medula óssea antes do transplante. Os minitransplantes funcionam por meio de algo chamado "enxerto contra malignidade", em que as células do doador ajudam a combater as células cancerosas, em vez de substituir as células da medula óssea.

Usos

Um transplante de células hematopoéticas pode ser usado após a quimioterapia de indução com LMA e LLA, especialmente para doença de alto risco. O objetivo do tratamento com leucemia aguda é a remissão e sobrevivência em longo prazo. Com a LLC, o transplante de células-tronco pode ser usado quando outros tratamentos não controlam a doença. Com a CML, os transplantes de células-tronco já foram o tratamento de escolha, mas agora são usados ​​com muito menos frequência.

Os transplantes não ablativos podem ser usados ​​para pessoas que não tolerariam a quimioterapia de alta dose necessária para um transplante de células-tronco tradicional (por exemplo, pessoas com mais de 50 anos). Eles também podem ser usados ​​quando a leucemia reaparece após um transplante anterior de células-tronco.

Fases dos transplantes de células-tronco

Os transplantes de células-tronco têm três fases distintas:

• Indução: A fase de indução é semelhante àquela observada na quimioterapia para leucemias agudas acima e consiste no uso de quimioterapia para reduzir a contagem de leucócitos e, se possível, induzir uma remissão.
• Condicionamento: durante esta fase, a quimioterapia e / ou radioterapia em altas doses é usada para destruir a medula óssea. Nesta fase, a quimioterapia é usada essencialmente para esterilizar / obliterar a medula óssea de modo que nenhuma célula-tronco hematopoiética permaneça.
• Transplante: Na fase de transplante, são fornecidas as células-tronco doadas. Após o transplante, geralmente leva de duas a seis semanas para que as células doadas cresçam na medula óssea e produzam células sanguíneas funcionais, o que é conhecido como enxerto.

Efeitos colaterais e complicações

Os transplantes de células-tronco são procedimentos importantes e, embora às vezes possam trazer a cura, têm mortalidade significativa (principalmente devido à ausência de células que combatem a infecção entre o condicionamento e o tempo que leva para as células doadas crescerem na medula, quando as pessoas essencialmente sem glóbulos brancos restantes para combater infecções). Algumas complicações possíveis incluem:

• Imunossupressão: Como observado, um sistema imunológico severamente suprimido é responsável pela taxa de mortalidade relativamente alta desse procedimento.
• Doença do enxerto contra o hospedeiro: a doença do enxerto contra o hospedeiro ocorre quando as células doadas atacam as próprias células de uma pessoa e pode ser aguda ou crônica.

Encontrar um doador de células-tronco

Para aqueles que estão considerando um transplante de células-tronco, o oncologista irá primeiro verificar seus irmãos para uma possível compatibilidade. Existem vários recursos disponíveis sobre como encontrar um doador, se necessário.

Medicina complementar

Atualmente, não há tratamentos alternativos eficazes no tratamento bem-sucedido da leucemia, embora alguns tratamentos de câncer integrativos, como meditação, oração, ioga e massagem, possam ajudar as pessoas a lidar com os sintomas da leucemia e seus tratamentos.

Embora muitas vezes pensemos em vitaminas, minerais e suplementos dietéticos como relativamente inofensivos, é importante observar que algumas vitaminas podem interferir nos tratamentos do câncer. Isso é mais fácil de entender se você pensar sobre como os tratamentos contra o câncer funcionam. A quimioterapia, por exemplo, funciona criando estresse oxidativo e danificando o DNA nas células. Embora tomar preparações antioxidantes possa ser uma prática alimentar saudável para alguém sem câncer, existe o risco de que o uso dessas mesmas preparações possa ajudar a "proteger" as células cancerosas dos tratamentos destinados a eliminá-las.

Embora tenha havido algumas pesquisas que sugerem que a vitamina C pode ser útil quando combinada com uma classe de medicamentos chamados inibidores de PARP (que não são atualmente aprovados para leucemia), também houve estudos que sugerem que a suplementação de vitamina C torna a quimioterapia menos eficaz contra a leucemia .

A incerteza geral nesta área é um bom lembrete para conversar com seu oncologista sobre quaisquer vitaminas, suplementos dietéticos ou medicamentos sem receita que você considere tomar.

Testes clínicos

Existem muitos ensaios clínicos diferentes em andamento, procurando maneiras mais eficazes de tratar a leucemia ou métodos que têm menos efeitos colaterais. Com os tratamentos para câncer melhorando rapidamente, o Instituto Nacional do Câncer recomenda que as pessoas conversem com seu oncologista sobre a opção de um ensaio clínico.

Alguns dos tratamentos testados combinam as terapias mencionadas acima, enquanto outros buscam maneiras exclusivas de tratar a leucemia, incluindo muitos medicamentos de última geração. A ciência está mudando rapidamente. Por exemplo, o primeiro anticorpo monoclonal só foi aprovado em 2002 e, desde então, medicamentos de segunda e terceira geração tornaram-se disponíveis. Progresso semelhante está sendo feito com outros tipos de terapias direcionadas e imunoterapia.