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Uma rede de provedores de seguro saúde é um grupo de provedores de saúde que contrataram uma operadora de seguro saúde (por meio de um plano HMO, EPO, PPO ou POS) para fornecer cuidados com desconto e aceitar o preço com desconto como pagamento integral.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty ImagesA rede de um plano de saúde inclui prestadores de cuidados de saúde, como médicos de cuidados primários, médicos especializados, hospitais, clínicas de atendimento urgente, laboratórios, instalações de raios-X, empresas de saúde domiciliar, hospício, fornecedores de equipamentos médicos, centros de infusão, quiropráticos, podólogos e mesmo dia centros de cirurgia.
As seguradoras de saúde desejam que você use os provedores de sua rede por dois motivos principais:
- Esses provedores atenderam aos padrões de qualidade do plano de saúde.
- Eles concordaram em aceitar uma taxa de desconto negociada por seus serviços, em troca do volume de pacientes que receberão por fazer parte da rede do plano.
Por que a rede do seu plano de saúde é importante
Você pagará co-pagamentos e cosseguro mais baixos quando receber seus cuidados de um provedor dentro da rede, em comparação com quando você receber seus cuidados de um provedor fora da rede, e seus custos diretos máximos serão limitados a um nível mais baixo.
Na verdade, HMOs e EPOs geralmente nem pagam por nenhum atendimento que você recebe de um provedor fora da rede, a menos que seja uma situação de emergência. E mesmo os PPOs menos restritivos - que pagam por cuidados fora da rede - geralmente exigem que você pague 20% ou 30% de cosseguro para provedores dentro da rede contra 50% ou 60% de cosseguro para provedores fora da rede. E eles tendem a ter franquias mais altas e limites máximos para desembolsos quando você sai da rede. Em alguns casos, eles não limitam os custos diretos se você consultar um provedor fora da rede (a ACA exige planos de saúde não adquiridos para limitar os custos diretos para benefícios de saúde essenciais , mas apenas dentro da rede; não há restrição sobre o quão alto os custos diretos podem ser se você sair da rede).
Um provedor dentro da rede cobrará seu plano de saúde diretamente, cobrando apenas o copagamento ou o valor dedutível de você no momento dos serviços (para o cosseguro, que é uma porcentagem do valor total - em vez de uma taxa fixa como o copagamento e a franquia - geralmente é melhor pedir ao provedor para cobrar o seguro primeiro e, em seguida, sua cobrança será determinada com base em uma porcentagem da taxa negociada que a operadora tem com o provedor).
No entanto, um provedor fora da rede pode não registrar uma reclamação de seguro para você. Na verdade, muitos exigem que você mesmo pague a conta inteira e, em seguida, apresente uma reclamação à sua seguradora para que ela possa reembolsá-lo. É muito dinheiro adiantado de você e, se houver um problema com a reclamação, é você quem perdeu o dinheiro.
Um provedor dentro da rede não tem permissão para cobrar seu saldo. Eles devem aceitar a taxa contratada - que incluirá sua franquia, copagamento e / ou cosseguro, bem como a parte do sinistro, se houver, que sua seguradora paga - como pagamento integral ou eles violarão seu contrato com a sua seguradora de saúde.
Mas como os provedores fora da rede não têm nenhum contrato com sua seguradora, essas regras não se aplicam a eles. Em geral, um provedor fora da rede pode cobrar de você qualquer taxa cobrada, não importa o que sua seguradora de saúde diga ser uma taxa razoável e habitual por esse serviço. Uma vez que sua seguradora pagará apenas uma porcentagem da taxa razoável e habitual (assumindo que seu plano cobre cuidados fora da rede - muitos não), você ficará no gancho pelo resto da conta com um provedor fora da rede. Portanto, um provedor dentro da rede geralmente é a melhor opção.
Mudanças na rede do provedor sob o ACA
O Affordable Care Act exige que os planos de saúde cubram serviços de emergência fora da rede com a mesma divisão de custos que usariam se o provedor estivesse dentro da rede. Isso significa sua franquia aplicável, co-pagamentos e cosseguro para o atendimento de emergência será o mesmo que seria se você tivesse recebido o atendimento de emergência na rede.
Mas não há exigência federal de que o pronto-socorro fora da rede aceite o pagamento em nível de rede do seu plano de saúde como pagamento integral. Isso significa que os médicos do hospital e do pronto-socorro ainda têm permissão para cobrar de você a parte do atendimento de emergência que você recebeu que não foi paga pelo pagamento em nível de rede do seu plano de saúde (você pode ver como isso pode acontecer, considerando que os planos de saúde negociam tarifas mais baixas com seus hospitais da rede, e um hospital fora da rede pode não considerar essas tarifas mais baixas como adequadas). Isso é conhecido como "cobrança de saldo surpresa", porque a natureza emergencial do tratamento médico impediu o paciente de determinar ativamente de antemão se todos os participantes de seu atendimento estavam na rede.
Vários estados adotaram leis e regulamentos para lidar com o faturamento surpresa do saldo, optando por várias disposições que mantêm o paciente inofensivo em situações como essa. Essas regras baseadas no estado são projetadas para garantir que os pacientes só tenham que pagar seus valores normais de divisão de custos dentro da rede em situações de emergência, mesmo se o atendimento for prestado fora da rede. As regras adotam abordagens diferentes sobre como os valores de pagamento devem ser determinados, mas é resolvido entre a seguradora e os prestadores de serviços médicos, sem que o paciente seja pego no meio.
Mas os esforços federais para criar proteções semelhantes ao consumidor em nível nacional até agora não foram bem-sucedidos. Portanto, as pessoas que vivem em estados que não trataram desse problema ainda correm o risco de receber um faturamento surpresa se receberem atendimento de emergência fora da rede de operadoras de seu plano de saúde.
No mercado individual (seguro saúde que você compra para si mesmo, em vez de obter de um empregador ou de um programa do governo como o Medicare ou o Medicaid), as redes de prestadores de serviços diminuíram nos últimos anos. Existem vários motivos para isso, incluindo:
- As operadoras de seguro saúde têm se concentrado em buscar fornecedores que ofereçam o melhor valor.
- Redes menores dão às operadoras mais poder de barganha em termos de preços.
- Planos de PPO de rede ampla tendem a atrair pacientes mais doentes e os custos de sinistros resultantes são mais altos.
- Os HMOs com requisitos de gatekeeper ajudam as seguradoras a manter os custos baixos, ao contrário dos PPOs, onde os pacientes podem optar por ir diretamente a um especialista de custo mais alto.
As seguradoras do mercado individual não podem mais usar a subscrição médica para negar cobertura a pessoas com doenças pré-existentes. E a cobertura que eles devem fornecer é bastante uniforme e extensa, graças aos requisitos essenciais de benefícios de saúde da ACA. As operadoras também são limitadas em termos de porcentagem de dólares premium que podem gastar em custos administrativos, graças aos requisitos de índice de sinistralidade médica da ACA.
Tudo isso os deixou com menos opções para competir em preço. Um caminho que eles ainda têm é mudar de planos PPO de rede ampla mais caros para HMOs e EPOs de rede estreita. Essa tem sido uma tendência em muitos estados nos últimos anos, e alguns estados não têm mais nenhuma grande operadora oferecendo planos PPO no mercado individual. Para inscritos saudáveis, isso geralmente não é um problema, pois eles tendem a não ter uma lista extensa de provedores existentes que desejam continuar usando. Mas os PPOs de ampla rede tendem a atrair usuários doentes - apesar dos prêmios mais altos - porque permitem o acesso a uma gama mais ampla de especialistas e instalações médicas. Uma vez que os planos de saúde não podem mais discriminar os segurados por doença negando-lhes cobertura, muitas operadoras optaram por limitar suas redes.
Em alguns estados, redes em camadas estão disponíveis, com compartilhamento de custos mais baixo para pacientes que usam provedores na camada preferida da operadora.
Tudo isso significa que é mais importante do que nunca revisar os detalhes da rede do seu plano de saúde, de preferência antes de precisar usar sua cobertura. Certifique-se de entender se o seu plano cobrirá cuidados fora da rede (muitos não) e, se o fizerem, quanto isso vai custar a você. Isso envolve falar com o provedor médico, bem como com sua seguradora, uma vez que sua seguradora só seria capaz de fornecer seus valores razoáveis e habituais e a parte que eles pagarão de acordo com os termos de seu plano, mas o faturamento de saldo pode empurrar seu out- custos de bolso mais elevados. Certifique-se de saber se o seu plano exige que você obtenha uma referência do seu médico de cuidados primários antes de consultar um especialista e para quais serviços é necessária uma pré-autorização. Quanto mais você souber sobre a rede do seu plano, menos estressante será quando você precisar usar sua cobertura para um sinistro médico significativo.
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