INSCREVER-SE NO SEGURO SAúDE INDIVIDUAL COM EVENTO DE QUALIFICAçãO

Por que a inscrição é limitada?

O mercado individual deve ter uma janela de inscrição limitada porque a cobertura agora é garantida para todos os candidatos, independentemente de eles terem condições pré-existentes. A janela de inscrição anual aberta evita que as pessoas esperem até ficarem doentes para comprar cobertura. Mas, às vezes, as pessoas têm um acontecimento na vida - além de ficarem doentes! - que exige a capacidade de se inscrever em um novo plano de saúde fora do regime de inscrição aberta.

É aí que entram os períodos de inscrição especiais. Eles têm sido usados há muito tempo no mercado de seguro saúde patrocinado pelo empregador e agora também fazem parte do mercado individual (auto-compra). E embora haja muita sobreposição em termos do que desencadeia um período de inscrição especial, existem alguns eventos de qualificação que são exclusivos para o mercado individual sob a Lei de Cuidados Acessíveis.

[Este artigo é específico para eventos de qualificação no mercado individual; eventos de qualificação que pertencem aos planos patrocinados pelo empregador são descritos aqui, e as diferenças entre os períodos de inscrição especiais nos mercados individual e do empregador são discutidas neste artigo.]

O que conta como um evento de qualificação?

Há uma lista substancial de eventos de qualificação que permitirão que você se inscreva em um plano ou mude para um plano diferente fora da inscrição aberta. Em geral, são regras de senso comum e não se aplicam a pessoas que simplesmente mudaram de ideia sobre a necessidade de seguro saúde em parte do ano.

É importante observar que o HHS intensificou o processo de verificação para eventos de qualificação nos últimos anos - se você estiver se inscrevendo em um evento de qualificação, esteja preparado para fornecer prova de elegibilidade.

E na maioria das circunstâncias, um período especial de inscrição no mercado individual só estará disponível se o candidato já tiver cobertura antes do evento de qualificação. Existem algumas exceções, como o período de inscrição especial acionado pelo nascimento ou adoção de uma criança e o período de inscrição especial para uma pessoa que sai da lacuna de cobertura do Medicaid. Mas, em geral, períodos de inscrição especiais para cobertura de mercado individual devem ser pensados como uma forma demudançacobertura, em vez de passar de não segurado a segurado.

Mas se você experimentar qualquer um desses eventos de qualificação e atender aos critérios de elegibilidade, você terá um período de inscrição especial, que geralmente dura 60 dias (em alguns casos, o período de inscrição especial começa 60 dias antes do evento de qualificação e continua por outro 60 dias após o evento de qualificação). Na maioria dos casos, a cobertura entrará em vigor no primeiro dia do mês seguinte, desde que você se inscreva até o dia 15 do mês, embora haja algumas exceções e alguns estados tenham prazos posteriores:

Perda de outra cobertura. O plano que você está perdendo deve ser considerado uma cobertura mínima essencial (ou seja, não pode ser algo como um plano de curto prazo ou um suplemento de acidente). E a perda de cobertura não pode ser resultado do não pagamento de prêmios, rescisão ou autocancelamento. Portanto, isso se aplica a cenários como a saída do seu plano de saúde do mercado ou perda de acesso a um plano patrocinado pelo empregador devido a divórcio, saída do emprego, etc. (mesmo que seja oferecido o COBRA, você ainda se qualifica para uma inscrição especial período durante o qual você pode adquirir um plano individual). Você tem 60 dias antes e 60 dias após a perda da cobertura, durante os quais pode se inscrever em um novo plano.

Tornar-se um dependente ou ganhar um dependente como resultado de nascimento, adoção ou colocação em um orfanato. Se você tiver um bebê, seu período especial de inscrição começa no dia em que o bebê nasce e a cobertura pode ser retroativa até a data de nascimento / adoção do bebê. O HHS fez um período de inscrição especial semelhante aplicável a pessoas cuja estrutura familiar muda por outros motivos, incluindo divórcio ou morte de um dependente. Observe que, embora o nascimento de um bebê seja um evento qualificado, a gravidez não é (exceto em Nova York e Connecticut, onde as leis estaduais fornecem um período de inscrição especial quando uma mulher descobre que está grávida).

Casado. Se você se casar, seu período de inscrição especial de 60 dias começa no dia do seu casamento e a cobertura entrará em vigor no primeiro dia do mês seguinte à sua inscrição, independentemente da data em que você se inscreveu. Essa regra foi reforçada para exigir que pelo menos um dos cônjuges já tivesse cobertura antes do casamento, com apenas algumas exceções.

Tornando-se um cidadão americano. Novos cidadãos norte-americanos se qualificam para um período de inscrição especial, embora seja aplicável apenas dentro das bolsas - os planos fora da bolsa não são obrigados a inscrever pessoas devido a este evento de qualificação, embora eles possam optar por fazê-lo.

Uma mudança permanente para uma área onde existem diferentes planos de saúde. A mudança não pode ser temporária e pelo menos alguns dos planos de saúde disponíveis na nova área devem ser diferentes dos que estavam disponíveis na sua localidade anterior. O HHS esclareceu que a mudança para um hospital para tratamento em um novo local não se qualifica como uma mudança permanente. E uma mudança permanente só acionará um período de inscrição especial se você já tiver cobertura essencial mínima por pelo menos um dos 60 dias antes da mudança. Em outras palavras, você não pode ficar sem seguro e, em seguida, obter cobertura mudando-se para uma nova área quando precisar de assistência médica (há exceções para pessoas recém-liberadas do encarceramento, saindo do Lacuna de cobertura do Medicaid ou voltar para os EUA depois de morar no exterior).

Data de renovação do plano de saúde individual fora das inscrições abertas. De acordo com a ACA, os novos planos são executados com base no ano civil e todos são renovados em janeiro. Mas os planos com ou sem avó podem ter datas de renovação em qualquer época do ano. Se o seu plano está para renovação fora da inscrição aberta, você tem permissão para mudar para um plano compatível com ACA em vez de renovar o seu plano existente.

Um erro ou problema com o processo de inscrição que não foi culpa do inscrito (ou seja, foi causado pela troca, por um assistente de inscrição ou pela operadora de seguro saúde). A troca e / ou operadora pode reinscrever o candidato fora da inscrição aberta para corrigir o problema.

Seu plano patrocinado pelo empregador se torna inacessível ou não fornece mais o valor mínimo. Para 2020, os planos patrocinados pelo empregador são considerados acessíveis desde que a parte do prêmio do empregado (apenas para a cobertura do empregado - sem contar o custo para cobrir os dependentes) não seja superior a 9,78% da renda familiar. torna-se inacessível no meio do ano (seja porque o prêmio do funcionário aumenta ou porque a renda do funcionário cai), o funcionário tem acesso a um período de inscrição especial. O período de inscrição especial também se aplica se o plano patrocinado pelo empregador reduzir os benefícios de forma que não cubra mais pelo menos 60% dos custos médios do inscrito (ou seja, valor mínimo).

Você está na lacuna de cobertura em um estado que não expandiu o Medicaid e sua renda aumenta para pelo menos 100% do nível de pobreza. Os subsídios do prêmio na troca não estão disponíveis para ninguém com renda abaixo do nível de pobreza. Nos estados que não expandiram o Medicaid, pessoas com renda abaixo do nível de pobreza que não são elegíveis para o Medicaid de acordo com as diretrizes existentes não têm acesso realista ao seguro saúde. Se sua renda aumentar durante o ano para torná-los elegíveis para subsídios de prêmio, eles podem se inscrever nesse momento.

Sua renda muda e torna você elegível para subsídios. De 2014 a 2019, esse período especial de inscrições está disponível apenas para quem já tinha plano de intercâmbio. [E também há um período especial de inscrição para pessoas já inscritas em um plano por meio do intercâmbio, caso sua renda mude e as torneinelegívelpara subsídios.] Mas antes de 2020, não havia maneira de as pessoas com cobertura fora da bolsa mudarem para um plano de troca - com subsídios de prêmio - se experimentassem uma mudança de renda no meio do ano que as tornasse elegíveis para subsídios. Mas o HHS emitiu novas regras em 2019 (que entram em vigor em 2020) que permitem que uma pessoa com cobertura fora da bolsa mude para um plano na bolsa se sua renda mudar para um nível elegível a subsídio (este período de inscrição especial é opcional para o estado -executar trocas, por isso pode não estar disponível em todos os estados). Mudar para a troca permite que a pessoa reivindique seu subsídio, mas os inscritos também devem ter em mente que sempre que mudarem para um novo plano no meio do ano, eles ' Terei que começar de novo com uma nova franquia e valor máximo pago no novo plano. Portanto, em algumas situações, fará sentido mudar para a bolsa, enquanto em outras não. O período de inscrição especial desencadeado por uma mudança na renda que torna uma pessoa recém-elegível ou inelegível para subsídios de prêmio só está disponível se a pessoa já estava inscrita na cobertura mínima essencial (no intercâmbio ou fora do intercâmbio) antes da renda mudança. Não está disponível se a pessoa não tinha seguro anteriormente (a menos que estivesse na lacuna de cobertura do Medicaid, conforme descrito acima).

Você já tem um plano de trocae o plano "viola substancialmente" o contrato com você.Existe um processo oficial para documentar a violação material e solicitar um período de inscrição especial para mudar para um plano diferente.

Se você não passar por um evento de qualificação, a única vez em que poderá se inscrever em um plano de mercado individual é a inscrição aberta, com cobertura válida a partir de janeiro seguinte. Isso se aplica a todos os principais planos médicos individuais, incluindo aqueles vendidos na bolsa, bem como planos vendidos fora da bolsa. [Planos que não são regulamentados pela ACA podem ser adquiridos durante todo o ano, mas geralmente envolvem subscrição médica ou não são adequados para servir como cobertura independente - ou ambos.]