A maioria das pessoas está bastante acostumada com a ideia de que uma grande reclamação em sua apólice de seguro de carro ou apólice de proprietário pode desencadear um aumento de prêmio (observe que isso certamente nem sempre é o caso). Portanto, é um equívoco comum que o mesmo seja verdade para seguro saúde.
Mas esse não é o caso, e não era o caso mesmo antes do Affordable Care Act reformar o mercado de seguro saúde.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesSem flutuação de prêmio com base em reivindicações individuais
Mesmo antes de 2014, quando o seguro saúde no mercado individual era subscrito clinicamente em quase todos os estados, não havia provisão para ajustar o prêmio de um segurado específico com base em um sinistro. Uma vez que a pessoa estava segurada, não havia margem para ajustar a taxa dessa pessoa, independentemente do resto do grupo de risco.
Os velhos tempos: subscrição médica
Antes de 2014, havia flexibilidade em todos, exceto cinco estados para as seguradoras de saúde definireminicialtaxas com base no histórico médico do candidato. Portanto, um plano pode ter sido oferecido a um candidato com doenças pré-existentes, mas com um prêmio maior do que as taxas padrão.
Esta foi uma alternativa às exclusões de condição pré-existente - em que a condição pré-existente simplesmente não seria coberta - e os aumentos da taxa inicial normalmente variaram de 10% a 100%, dependendo da gravidade da condição (e cerca de 13 % dos requerentes não conseguiram obter um plano no mercado individual privado antes de 2014, uma vez que as suas condições pré-existentes eram consideradas um risco demasiado para as seguradoras aceitarem, mesmo com taxas mais elevadas ou pilotos de exclusão).
Mas, uma vez que você estivesse segurado, os sinistros futuros não resultariam em um aumento de taxa exclusivo para o seu plano. Se o seu plano incluísse um aumento de tarifa inicial, isso permaneceria com você. Portanto, se o seu prêmio foi ajustado para cima em 25% durante o processo de subscrição, ele continuaria a ser 25% maior do que a taxa padrão nos anos futuros. Mas se você tivesse um sinistro mais tarde - mesmo um muito grande - sua mudança de taxa para o ano seguinte seria igual à mudança de taxa para todos os outros com o mesmo plano em sua área geográfica. [Isso foi além das alterações de taxas que se aplicam com base na idade; havia - e continua a haver - um sistema de classificação etária que aplica aumentos de prêmios mais significativos com base na idade à medida que as pessoas envelhecem. Mas, novamente, isso é uniforme para todos os segurados e não varia de acordo com os sinistros.]
Os aumentos de taxas sempre foram impulsionados por sinistros, mas o total de sinistros é distribuído por todos os segurados em um determinado pool, que normalmente inclui outras pessoas com o mesmo plano na mesma área. Portanto, se muitas pessoas no grupo de risco tivessem sinistros significativos, as taxas de todos poderiam aumentar drasticamente no próximo ano. Mas eles aumentariam na mesma porcentagem para todos naquele grupo de risco específico, independentemente de terem uma reclamação grande, uma reclamação pequena ou nenhuma reclamação.
As reformas de classificação da ACA
De acordo com o Affordable Care Act, para planos de saúde adquiridos nos mercados de indivíduos e pequenos grupos, não há mais qualquer flexibilidade para as seguradoras ajustarem as taxas com base no histórico médico ou sexo do candidato. As taxas nesses mercados só podem variar com base na idade, área geográfica (ou seja, seu código postal) e uso de tabaco (11 estados e o Distrito de Columbia deram um passo adiante e proibiram ou restringiram as sobretaxas de tabaco nos planos de saúde E algumas seguradoras optaram por não impor sobretaxas sobre o tabaco, mesmo em estados onde isso é permitido).
Então, hoje, um candidato que está no meio de um tratamento de câncer pagará o mesmo preço que outro candidato que está perfeitamente saudável, desde que escolha o mesmo plano, more na mesma área, tenha a mesma idade e tenha o mesmo tabaco status.
E com o passar do tempo, eles continuarão a ter taxas iguais entre si, independentemente de qualquer um deles entrar com sinistro na seguradora de saúde.Suas taxas tendem a aumentar com o tempo, mas isso não deve ser confundido com aumentos individualizados de taxas acionados por um sinistro.
Conforme os inscritos envelhecem, suas taxas aumentam. A idade é um dos fatores que as seguradoras de saúde ainda podem usar para definir as taxas, mas as seguradoras de saúde individuais e de pequenos grupos não podem cobrar dos idosos mais do que três vezes mais do que cobram dos jovens (Vermont, Nova York e Massachusetts impor limites mais rígidos: Nova York e Vermont não permitem que as seguradoras usem a idade como fator de fixação de taxas, e Massachusetts limita a proporção a 2: 1, em vez da proporção de 3: 1 permitida pelas regras federais).
E as taxas gerais para todos no plano normalmente aumentam de um ano para o outro, com base no total de reclamações que foram feitas por todos no plano. Mas eles vão subir na mesma porcentagem para pessoas que entraram com grandes ações, pessoas que entraram com ações pequenas e pessoas que não entraram com nenhuma ação. E alguns anos, os prêmios diminuem. Nos últimos anos, vimos isso em vários planos no mercado de seguro saúde individual. Após aumentos acentuados nas taxas em 2017 e 2018, as taxas ficaram bastante estáveis para 2019, 2020 e 2021, com reduções gerais de prêmios em muitas áreas do país.
Contanto que seu plano não seja descontinuado, você poderá continuar a renová-lo de um ano para o outro (observe que isso não se aplica a planos de seguro saúde de curto prazo e as regras de proteção ao consumidor da ACA também não se aplicam para planos de curto prazo), e suas taxas de renovação não serão afetadas por suas reivindicações durante o ano anterior - em vez disso, sua taxa será alterada na mesma porcentagem que todos os outros no pool geográfico de seu plano.
E, da perspectiva oposta, os aumentos de prêmios acontecem de um ano para o outro, mesmo se você não registrar nenhuma reclamação. Novamente, seus aumentos de taxa são determinados pelo total de reclamações para todo o pool de risco; mesmo que você não tenha nenhuma reclamação, outras pessoas fizeram. E embora isso possa parecer frustrante nos anos em que você não tem sinistros, você apreciará o fato de que os aumentos de taxas não são individualizados (com base em sinistros) nos anos em que você tem um sinistro importante.
Os prêmios de grandes grupos dependem do histórico de reclamações do grupo
As restrições sobre a variação do prêmio no mercado de indivíduos e pequenos grupos não se aplicam ao mercado de seguro saúde para grandes grupos (na maioria dos estados, isso significa 50 ou mais funcionários, embora haja quatro estados — Califórnia, Colorado, Nova York e Vermont— onde grandes grupos têm 100 ou mais funcionários). A maioria dos planos de saúde muito grandes são autossegurados. Mas quando grandes empregadores adquirem cobertura de uma seguradora, a seguradora pode basear os prêmios no histórico geral de sinistros do empregador .
Para esclarecer, as taxas não variam de um funcionário para outro com base em reivindicações médicas. Mas, ao contrário dos mercados de indivíduos e pequenos grupos (onde os custos de sinistros devem ser distribuídos por todo o pool de risco, que inclui todos os outros planos individuais ou de pequeno grupo da seguradora), o histórico de sinistros geral do empregador pode ser levado em consideração ao definir o prêmios no mercado de grandes grupos. Mais uma vez, porém, não há provisão para selecionar um funcionário com sinistros de alto custo e aumentar os prêmios dessa pessoa, independentemente do resto do grupo.
Use o seu plano, mas não o abuse
A lição aqui é que você não deve ter medo de registrar uma reclamação quando necessário. Você não precisa se preocupar em acabar com um prêmio de seguro saúde mais alto.
Mas o seu pedido fará parte do quadro total de reclamações para o seu plano de saúde quando as taxas do próximo ano forem estabelecidas, evitando assim a superutilização (ou seja, coisas como ir ao pronto-socorro quando o atendimento de urgência ou um médico de atenção primária forem suficientes) beneficia todos em seu pool de risco.
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