Se você estiver inscrito no programa de compartilhamento de custos do Florida Medicaid Medically Needy Needy, você precisa saber como usar este seguro de saúde complicado corretamente. Se você usá-lo incorretamente, pagará mais do que o necessário ou perderá a cobertura do Medicaid que poderia ter recebido.
Richard Drury / DigitalVision / GettyNa Flórida, o programa Medicaid Share-of-Cost é um tipo de seguro saúde para os necessitados do ponto de vista médico. Você deve ganhar muito dinheiro para se qualificar para o Medicaid regular, mas não o suficiente para pagar suas necessidades de saúde.
Você deve atender a todos os requisitos de elegibilidade padrão do Medicaid, exceto o requisito de renda, e também incorrer em despesas médicas significativas a cada mês.
Portanto, o programa essencialmente permite que você subtraia suas despesas médicas de sua receita e se qualifique para o Medicaid se e quando suas despesas médicas atingirem um determinado valor. O programa é zerado a cada mês.
Princípios básicos de compartilhamento de custos
Sua parcela de custos é o valor das despesas de saúde que você deve incorrer antes que a cobertura do Medicaid seja iniciada para o mês.
Você começa cada mês sem cobertura de seguro saúde Medicaid.
Cada vez que você tem uma despesa de saúde (incluindo prêmios de seguro saúde, despesas médicas desembolsadas, despesas de transporte de ida e volta para consultas médicas, etc.), você notifica o Florida Medicaid da despesa por fax, correio ou em pessoa e manter o controle de um total corrente para o mês.
No dia em que suas despesas com saúde para o mês excederem sua parcela de custos, sua cobertura Medicaid terá início. A partir desse dia até o final do mês, você tem cobertura completa do Medicaid.
No primeiro dia do próximo mês, você estará novamente sem cobertura até que suas despesas com saúde excedam sua parcela de custos.
Outros estados têm abordagens diferentes para elegibilidade do Medicaid com necessidades médicas. New Jersey, por exemplo, determina a elegibilidade seis meses de cada vez, mas na Flórida, a elegibilidade para o programa Medicaid Needy começa a cada mês.
Seu valor de participação no custo
Quando você receber o aviso de que foi aceito no Programa de Necessidades Médicas, ele informará sua parcela mensal de custos. Este valor está relacionado a quanto sua renda excede os limites de renda tradicionais do Medicaid.
Quanto mais dinheiro você ganhar, maior será sua participação nos custos. Se sua renda familiar mudar, ou se o número de pessoas em sua casa mudar, sua participação nos custos também mudará.
Quando você deve pagar participação nos custos
Você realmente não precisapagaras despesas de saúde usadas para atingir sua parcela de custos. Você só tem dedevermuito.
Você só pode usar uma conta médica específica uma vez; você não pode continuar a usar a mesma dívida médica mês após mês para atender aos requisitos de participação nos custos.
Quando a cobertura do Medicaid começa, o Medicaid paga suas despesas de saúde pelo resto do mês, e também paga as despesas usadas para cobrir sua parcela de custos naquele mês,se foram incorridos na data ou após o início da cobertura do Medicaid.
Se você optar por pagar essas despesas você mesmo, elas ainda contarão para cumprir sua parcela de custos, mas você não será reembolsado pelo Medicaid pelo que pagou.
Aqui está um exemplo:
- Cindy tem uma parcela de US $ 1.000 nos custos (com base no tamanho de sua família e na renda mensal).
- Cindy tem uma consulta médica em 1º de maio, o que resulta em uma conta de $ 200.
- Ela envia a fatura por fax para o Florida Medicaid para que esteja ciente de que acumulou US $ 200 para sua parcela de US $ 1.000 no custo de maio.
- O Medicaid não paga a conta, pois Cindy ainda não atingiu sua parcela de custo do mês.
- Cindy faz exames de sangue em 4 de maio, recebe uma conta do laboratório de US $ 900 e a envia por fax para o Medicaid.
- Entre sua visita ao médico e seus exames de sangue, ela agora acumulou US $ 1.100 em despesas de saúde para o mês, o que é mais do que sua parcela de US $ 1.000 no custo.
Como as despesas mensais totais de Cindy excederam sua parcela de custos em 4 de maio, sua cobertura completa do Medicaid começa em 4 de maio e continua até o final de maio.
Embora possa levar alguns dias para o Medicaid processar as despesas de Cindy e conceder a cobertura do Medicaid, a cobertura será retroativa a 4 de maio. O Medicaid agora paga as despesas médicas de Cindy de 4 de maio até o final do mês.
Isso significa que eles pagarão a conta de $ 900 do laboratório (assumindo que o laboratório aceite as taxas de reembolso mais baixas do Medicaid). O Medicaid também pagará as despesas dos cuidados que Cindy recebe durante o resto do mês.
No entanto, o Medicaid não pagará pela consulta médica que Cindy teve em 1º de maio, uma vez que sua cobertura do Medicaid não entrou em vigor até 4 de maio.
Em todos os momentos durante o mês, é importante certificar-se de que seus provedores médicos aceitem o Medicaid. Isso é verdade após o início da cobertura do Medicaid e enquanto você está na fase inicial, enquanto seus custos médicos são acumulados para o valor da parcela do custo.
Como você pode ver no exemplo acima, Cindy incorreu em uma grande conta do laboratório em 4 de maio. Se o laboratório não aceitasse o Medicaid, ela teria ficado com a conta do laboratório, embora sua cobertura do Medicaid tivesse entrado em vigor naquele dia porque ela atingiu sua parcela de custo.
O valor da sua parcela de custo pode ser de provedores que aceitam ou não o Medicaid. No entanto, os custos no dia em que sua parcela de custos ultrapassar o valor necessário para elegibilidade ao Medicaid só serão cobertos pelo Medicaid se os provedores que você usaraquele diaaceitar Medicaid.
Despesas Elegíveis
Você pode usar as despesas de saúde que normalmente seriam cobertas pelo Medicaid se você tivesse cobertura do Medicaid. Você pode usar despesas de até 90 dias atrás.
O valor que você pagou pelos prêmios de seguro saúde (sem contar os planos de indenização fixa) pode contar para sua parcela de custos, assim como os custos de transporte (por ambulância, ônibus ou táxi) incorridos para você chegar a um centro médico.
As despesas médicas não precisam ser necessariamente para você. Você pode usar despesas médicas para qualquer pessoa cuja renda tenha sido incluída na determinação de sua elegibilidade ao Medicaid.
No exemplo acima, se a renda do marido de Cindy foi incluída na determinação de elegibilidade do Medicaid de Cindy, Cindy poderia usar as despesas de saúde de seu marido para sua própria parcela de custos.
No entanto, você não pode usar uma despesa com mais de 90 dias e não pode usar uma despesa que foi usada para atender a uma parcela do custo de um mês anterior. O Florida Medicaid também observa que você não pode contabilizar despesas com medicamentos ou suprimentos de venda livre.
A elegibilidade do Medicaid para idosos, cegos, deficientes, grávidas e crianças (ou seja, o Medicaid tradicional) é diferente da elegibilidade do Medicaid sob a expansão do Medicaid do Affordable Care Act (que se aplica a adultos não idosos e que a Flórida não implementou )
As diretrizes de elegibilidade de renda (como uma porcentagem do nível de pobreza em relação ao tamanho da família) para as populações tradicionais do Medicaid variam consideravelmente de um estado para outro.
Maximizando Benefícios
Você terá que ser organizado para maximizar sua cobertura Medicaid.
- Notifique o Medicaid sobre suas despesas de saúde por correio, fax ou pessoalmente.
- Agende compromissos e despesas para o início do mês, de modo que você cumpra sua parcela de custos mais cedo ou mais tarde durante o mês. Isso o ajudará a obter mais dias de cobertura total de benefícios do Medicaid.
- Mantenha um total contínuo de despesas de saúde até que você exceda sua parcela de custos a cada mês.
- Esteja ciente de quais despesas de saúde já foram usadas para cobrir a parcela de custos de um mês anterior, quais despesas não foram usadas e quais despesas têm mais de 90 dias e não podem ser usadas para atender sua parcela atual. de custo.
Você precisará pagar todas as despesas de saúde com mais de 90 dias, que não foram usadas para cobrir a parcela de custos de nenhum mês e não foram recebidas enquanto você tinha cobertura Medicaid.
Funciona bem?
A parcela de custos do Medicaid funciona especialmente bem para pessoas com altas despesas de saúde que se repetem todos os meses.
Por exemplo, se você está tomando um medicamento que custa US $ 3.000 por mês e sua parcela de custo é de US $ 1.900, você atingirá sua parcela de custo a cada mês quando reabastecer sua prescrição.
Cronometre suas recargas para o primeiro dia de cada mês e você terá todos os benefícios do Medicaid durante todo o mês, todos os meses.
Problemas com a participação no custo do Florida Medicaid
O programa de Necessidades Médicas da Flórida tem três grandes problemas.
Dificíl de entender
Em primeiro lugar, muitos beneficiários da Parcela de custos do Medicaid da Flórida não entendem o programa.
Algumas pessoas acreditam erroneamente que têm de pagar sua parcela de custos integral do bolso todos os meses. Eles lutam para pagar sua parcela do custo, pagando assim mais do que o esperado deles.
Algumas pessoas acreditam erroneamente que não terão cobertura até que paguem a parcela do custo todos os meses, o que não podem fazer. Eles acabam pagando muito do próprio bolso e recebendo poucos dias de cobertura completa do Medicaid.
Provedores não aceitam isso
É difícil encontrar profissionais de saúde que aceitem beneficiários do programa Medicaid Share-of-Cost. Mesmo os provedores que aceitam o Medicaid regular, às vezes, não concordam em ver um paciente no programa de necessidades médicas até que a parcela dos custos da pessoa seja cumprida para o mês e sua cobertura esteja em vigor.
Se um provedor verificar sua elegibilidade ao Medicaid e descobrir que você não está inscrito porque não atingiu sua parcela de custo do mês, ele pode solicitar o pagamento integral no momento do serviço. Se você pagar, não será reembolsado pelo Medicaid. Se você não pagar, eles podem se recusar a fornecer o serviço.
Incentivo para usar serviços
Como a elegibilidade é redefinida a cada mês, o programa Florida Medicaid Share-of-Cost incentiva você a usar o maior número possível de serviços de saúde. Quanto mais contas você acumular, maior será a probabilidade de ter cobertura naquele mês.
Isso significa que não há incentivo para você manter os custos com saúde baixos.
Uma palavra de Verywell
Se você for elegível para este programa, certifique-se de compreender todas as condições para que possa maximizar seus cuidados de saúde enquanto minimiza as despesas que você tem que cobrir.
