Em 2018, US $ 3,6 trilhões foram gastos em saúde nos Estados Unidos. A National Health Care Anti-Fraud Association estima que pelo menos 3% dos gastos anuais com saúde são perdidos para atividades fraudulentas. Outras organizações estimam que a fraude é responsável por até 10% de todos os custos com saúde. A fraude do Medicare é lendária e, na maioria das vezes, não é detectada, custando aos contribuintes bilhões de dólares a cada ano.
asiseeit / Getty ImagesO que é fraude no sistema de saúde?
A fraude na área de saúde ocorre de várias maneiras, por parte de muitos prestadores de assistência à saúde, que podem:
- Faturar por serviços que eles não prestaram
- "Upcode" significa que eles forneceram um serviço, mas foram cobrados por um nível superior desse mesmo serviço. Por exemplo, você pode ter sintomas de um resfriado. Mas seu médico pode cobrar por pneumonia, mesmo que você realmente tenha um resfriado.
- Fornece serviços desnecessários. Você pode fazer um EKG no consultório médico, mesmo que não seja necessário. Esses serviços são sempre extras realizados naquele consultório médico, simplesmente pela possibilidade de cobrar algo a mais, e não porque você precisava do serviço.
- Faturar por serviços que normalmente não são faturáveis por seguro e podem ser renomeados para que possam ser faturados. Por exemplo, uma cirurgia plástica "plástica no nariz" que não é coberta pelo seguro pode ser chamada de desvio de septo, que é um procedimento faturável.
- "Unbundle" um serviço. Para procedimentos que exigem várias etapas e podem ser cobrados em um valor, um provedor pode cobrar individualmente, de modo que somam mais reembolso.
- Faturar os pacientes mais do que seus copagamentos pelos serviços Isso é chamado de "faturamento de saldo". Tão fraudulento quanto é cobrar a mais de um paciente quando os serviços já foram reembolsados.
- Aceite taxas de referência de outros provedores.
Na verdade, a fraude no sistema de saúde pode ser perigosa tanto para a saúde dos pacientes quanto para suas carteiras. Além do fato de tirar muito dinheiro de nossos bolsos, especialmente a fraude do Medicare e do Medicaid que drena nossas reservas fiscais, essas atividades fraudulentas são registradas em nossos registros médicos. Eventualmente, essas declarações falsas podem levar a tratamento incorreto, erros em nossos registros do Gabinete de Informações Médicas e até mesmo roubo de identidade médica.
O que os pacientes podem fazer
Os pacientes sábios devem revisar seus registros médicos em busca de erros, incluindo as estimativas de benefícios do seguro, e fazer correções para quaisquer erros que encontrarem.
- Se você revisar seus registros e encontrar erros que afetam quanto seu provedor foi pago, relate a discrepância à sua seguradora.
- Se o pagador cobrado for o Medicare, você pode seguir o conselho online acessando: denunciar fraude do Medicare.
- Da mesma forma, se o problema envolver uma reclamação de Medicaid, você também pode seguir o conselho online acessando: denunciar fraude de Medicaid.
Como a fraude no sistema de saúde é tão comum e cara, costuma ser considerada parte da discussão da reforma do sistema de saúde nos Estados Unidos.
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