Medicare, seguradoras de saúde e hospitais estão sempre procurando maneiras de economizar dinheiro. Atribuir você ao status de observação em vez de internação é uma maneira de fazer isso, mas pode acabar custando mais.
Quando você está hospitalizado, saber se foi internado ou colocado em observação é importante para você financeiramente. Aqui está o porquê e o que você pode fazer se enfrentar custos inesperados.
Caiaimage / Robert Daly / Getty ImagesO que é o status de observação?
Quando você é colocado no hospital, é atribuído o status de paciente internado ou de observação. Essas classificações são amplamente descritas como segue:
- O status de paciente internado significa que se você tem problemas médicos graves que exigem cuidados altamente especializados e técnicos.
- O status de observação significa que há uma condição que os médicos desejam monitorar para ver se você precisa de internação.
Você pode ser colocado no estado de observação quando seus médicos não tiverem certeza de quão doente você realmente está. Nesses casos, os médicos podem observá-lo e interná-lo se ficar mais doente ou deixá-lo ir para casa se melhorar.
Do ponto de vista dos seguros, os pacientes em observação são classificados como um tipo de paciente ambulatorial. A classificação determina qual parte da sua apólice (benefícios ambulatoriais vs. benefícios de hospitalização) pagará pela internação.
Freqüentemente, é difícil saber qual é o status atribuído a você, a menos que o hospital ou o médico lhe digam. A sala atribuída a você pode não ajudar. Alguns hospitais terão uma área ou ala especial dedicada exclusivamente a pacientes observacionais. Outros colocarão seus pacientes de observação nas mesmas salas que seus pacientes internados.
Por causa disso, os pacientes podem presumir que estão internados simplesmente porque estão em um quarto normal de hospital.
As pessoas também podem presumir que são pacientes internados porque estiveram internados por mais de alguns dias. De modo geral, o status de observação é limitado a 48 horas, mas nem sempre é o caso. Alguns hospitais podem mantê-lo em estado de observação bem após este período, se acreditarem que é necessário.
Como o status de observação é atribuído
Os hospitais não atribuem a você um status ou outro porque desejam ou porque um status lhes oferece melhores ganhos financeiros. Em vez disso, existem diretrizes publicadas no Manual de Política de Benefícios do Medicare que orientam quem é designado para o status de paciente internado e quem é designado para o status de observação.
As diretrizes são complexas e mudam a cada ano. Embora muitas partes das diretrizes sejam detalhadas e claramente enunciadas, outras são vagas e abertas à interpretação. Por causa disso, a maioria dos hospitais e seguradoras contrata um serviço terceirizado para revisar as diretrizes e estabelecer políticas internas pelas quais o paciente internado ou o status de observação é atribuído.
Essas políticas são amplamente padronizadas para garantir que hospitais e seguradoras concordem. Isso inclui as diretrizes InterQual ou Milliman comumente usadas no setor de saúde.
De uma perspectiva ampla, a atribuição de um status de internação ou observação é baseada em dois critérios:
- Você está doente o suficiente para precisar de internação?
- O tratamento de que você precisa é intenso ou difícil o suficiente para que um hospital seja o único lugar onde você pode receber o tratamento com segurança?
Com base nas diretrizes de admissão do hospital, haverá um sistema implementado para revisar cada caso por um gerente de caso do hospital ou uma enfermeira de revisão de utilização.
O membro da equipe avaliará o seu diagnóstico, as conclusões do seu médico, os resultados do seu laboratório e estudos de imagem e o tratamento prescrito para ver se o seu caso atende aos critérios de internação ou estado de observação.
Como o status de observação afeta o seguro
É importante observar que as políticas internas de um hospital nem sempre se alinham com as de sua seguradora de saúde. Só porque seu hospital o considera um paciente internado, não significa que sua seguradora o fará.
Por exemplo, se você é um paciente internado, mas sua seguradora de saúde determina que vocêdeveria ter ficadostatus de observação atribuído, ele pode se recusar a pagar por toda a internação hospitalar. Em alguns casos, você pode não descobrir isso até receber uma carta declarando que a reclamação foi negada.
Na verdade, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) contratam empresas para pesquisar registros de hospitalização para encontrar internações que poderiam ter sido tratadas em estado de observação. Isso pode acontecer meses depois de você ter recebido alta, quando então o Medicare pode ter retirado todo o dinheiro pago ao hospital.
Se isso ocorrer, provavelmente você também será cobrado.
O que acontece se uma reivindicação for negada
Se uma reclamação for negada devido a uma classificação inadequada do paciente, o hospital geralmente lutará contra a negação, demonstrando que atendeu às diretrizes da InterQual ou Milliman para o status atribuído a você. Se o hospital não seguir as diretrizes de perto, corre o risco de tais negações.
Se o hospital não apelar da negação, você poderá enfrentar contas adicionais. Embora seja improvável que sua seguradora negue todo o sinistro, você ainda pode sofrer um prejuízo financeiro.
Se você tiver seguro privado, sua parte nos custos dependerá das especificações de seu plano. Mas se você tiver o Medicare Original, poderá acabar pagando uma parte maior da conta. Aqui está o porquê:
- Como os pacientes em observação são um tipo de paciente ambulatorial, suas contas são cobertas pelo Medicare Parte B (a parte de serviços ambulatoriais da apólice) em vez do Medicare Parte A (a parte de hospitalização da apólice).
- O Medicare Parte A cobre estadias de internação de até 60 dias com uma taxa fixa, enquanto o Medicare Parte B tem um cosseguro de 20% sem qualquer limite nos custos diretos.
Em outras palavras, se o pedido for negado com base na atribuição do paciente, você pode acabar pagando 20% das despesas aprovadas pelo Medicare, sem limite para o valor das contas.
Os beneficiários do Medicare podem evitar a exposição direta ilimitada inscrevendo-se em um plano Medigap ou Medicare Advantage ou tendo cobertura adicional sob um plano patrocinado pelo empregador.
Negações para cuidados de enfermagem qualificados
Se você estiver no Medicare, o status de observação também pode custar mais se você precisar ir a uma enfermaria especializada após sua internação.
O Medicare geralmente paga por serviços como fisioterapia em uma instalação de enfermagem especializada por um curto período de tempo. No entanto, você só se qualifica para esse benefício se tiver sido internado por três dias antes de se mudar para a enfermaria especializada. Se você estiver em estado de observação por três dias, não terá direito a esse benefício, o que significa que terá que pagar a conta inteira sozinho, a menos que tenha cobertura secundária.
Nos últimos anos, o CMS indicou que está aberto a mudar essa regra. Já existem isenções da regra de três dias disponíveis para organizações de assistência que participam do Programa de Poupança Compartilhada do Medicare Da mesma forma, os planos Medicare Advantage têm a opção de dispensar a regra de internação de três dias para cobertura de enfermaria especializada.
É possível que a regra seja alterada ou totalmente eliminada no futuro, dependendo da abordagem que o CMS adota.
Em abril de 2020, um juiz determinou que os beneficiários do Medicare têm o direito de recorrer de internações hospitalares atribuídas como estado de observação se acreditarem que deveriam ter sido classificadas como internação. Antes de 2020, isso não era algo que você pudesse fazer.
A Regra das Duas Meias-Noite
Em 2013, o CMS emitiu uma orientação chamada de "regra das duas da meia-noite", que determina quais pacientes devem ser admitidos como pacientes internados e cobertos pelo Medicare Parte A (hospitalização). A regra estabelece que se o médico que está internando espera que o paciente fique no hospital por um período de pelo menos duas meias-noites, o atendimento pode ser cobrado de acordo com o Medicare Parte A.
Em 2015, o CMS atualizou a regra das duas da meia-noite, proporcionando algum espaço de manobra para os médicos se eles acreditarem que o tratamento hospitalar é necessário, mesmo que a permanência não se estenda por duas meias-noites. Sob certas circunstâncias, os benefícios da Parte Médica A ainda podem ser aplicados.
Devo lutar ou resolver?
Se for atribuído um status de observação que você acredita estar incorreto, seu primeiro instinto pode ser lutar se houver o risco de negar o pedido. Mesmo assim, a reatribuição do seu status nem sempre é a solução.
Pode parecer que você mesmo reatribuído como paciente internado pode economizar dinheiro se os custos do cosseguro forem mais altos para cuidados observacionais (ambulatoriais). Também pode ajudar se você estiver no Medicare e precisar de um centro de enfermagem qualificado após a hospitalização.
Mas, lembre-se, sua seguradora de saúde pode se recusar a pagar a conta do hospital se determinar que você foi designado incorretamente para o status de paciente internado. Se isso acontecer, nem você nem o hospital provavelmente conseguirão lutar contra a negação.
Portanto, é importante que você entenda como a designação foi feita e o que isso pode ou não custar a você. Para fazer isso:
- Pergunte quais diretrizes específicas foram usadas para atribuir seu status de observação.
- Pergunte quais tipos de tratamentos, resultados de testes ou sintomas o teriam qualificado para o status de paciente internado com o mesmo diagnóstico.
- Fale com alguém do escritório de cobrança que possa estimar seus custos diretos, esteja você em observação ou internado.
Se você estiver doente demais para fazer isso sozinho, um amigo de confiança, membro da família ou advogado do paciente faça isso em seu nome.
Se uma negativa for recebida como resultado da designação para o hospital, lembre-se de que você tem o direito de apelar sob a lei. Freqüentemente, o hospital terá um agente de seguro ou de ajuda financeira dedicado para ajudá-lo com isso. O médico responsável também precisará participar.
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