O que é seguro saúde de indenização fixa?

O seguro saúde de indenização fixa é um tipo de apólice que paga ao segurado uma determinada quantia em dinheiro com base no atendimento médico que a pessoa recebe, independentemente do custo real do atendimento. O plano pode pagar um valor fixo com base em um determinado tipo de serviço prestado ou pagar um valor fixo com base em um período de tempo durante o qual o atendimento é prestado; alguns planos de indenização fixa usam ambas as abordagens, dependendo das circunstâncias.

Os planos de indenização fixa podem incluir redes de provedores - isso significa que o segurado paga menos se usar um provedor dentro da rede. No entanto, o valor real em dinheiro que o plano de seguro paga é o mesmo, independentemente do provedor de serviços médicos que o segurado usa.

Planos de indenização fixa não são tão comuns nos Estados Unidos como costumavam ser. Esses planos caíram em desuso à medida que os custos de saúde aumentaram e as seguradoras se concentraram em administrar os custos com os arranjos de rede que criaram com prestadores de serviços médicos.

Os planos de indenização fixa agora são geralmente comercializados para servir como cobertura suplementar para pessoas que têm cobertura de saúde médica abrangente e importante, mas com custos diretos bastante elevados.

Algumas pessoas optam por confiar exclusivamente na cobertura de indenização fixa. Isso economiza dinheiro inicialmente porque os prêmios totais são mais baixos. No entanto, pode resultar em custos diretos muito substanciais se um paciente tiver uma necessidade médica séria.

Termos de uso

Por definição, os planos de indenização fixa não limitam os custos diretos do paciente, uma vez que o valor que o seguro pagará é pré-determinado (com base nos termos da apólice) e é baseado em fatores como o número de dias que a pessoa é hospitalizado, o número de consultas médicas que eles fazem, o número de cirurgias que eles fazem e muito mais. O valor total da fatura não é levado em consideração por um plano de indenização fixa.

Portanto, os planos de indenização fixa não estão em conformidade com o Affordable Care Act (ACA), uma vez que o ACA exige que todos os planos de saúde compatíveis limitem os custos diretos para benefícios de saúde essenciais. O limite que um plano compatível com a ACA pode ter é US $ 8.550 para um indivíduo e US $ 17.100 para uma família. Mas isso é apenas parte do motivo pelo qual os planos de indenização fixa não são compatíveis com a ACA.

Os planos de indenização fixa não precisam cobrir todos os benefícios essenciais de saúde, eles usam subscrição médica e não são de emissão garantida, e podem limitar o valor total que pagarão em benefícios anuais ou vitalícios - na verdade, limitando os benefícios totais é parte integrante do desenho de um plano de indenização fixa.

Regulamento ACA

Na maioria dos casos, é verdade que todos os novos planos vendidos com datas de vigência de janeiro de 2014 ou posteriores devem cumprir o ACA. No entanto, os regulamentos do ACA não se aplicam a planos considerados "benefícios excepcionais". Algumas regulamentações da ACA também não se aplicam a planos avós ou adquiridos - mas esses planos não podem mais ser vendidos a novos clientes, ao passo que os planos de indenização fixa podem.

Os benefícios excluídos são os planos especificamente isentos dos regulamentos da ACA. Na maioria das vezes, esses são planos que não foram projetados para servir como cobertura independente. Eles incluem itens como seguro odontológico e oftalmológico (embora a cobertura odontológica pediátrica esteja sujeita aos regulamentos da ACA), planos de doença crítica, suplementos contra acidentes, planos de saúde de curto prazo e planos de indenização fixa.

Em 2014, a Secretaria de Saúde e Serviços Humanos emitiu regulamentação proibindo a venda de planos de indenização fixa para pessoas que não possuíam outras coberturas com coberturas mínimas essenciais e também exigiu que os planos fossem vendidos com uma etiqueta de advertência informando aos candidatos que o plano não deve ser considerado um substituto adequado para um seguro médico de saúde importante. Mas uma ação judicial subsequente resultou na eliminação da proibição de venda de planos de indenização fixa para pessoas sem outras coberturas.

Embora os planos de indenização fixa devam ainda incluir uma divulgação observando que a cobertura não é adequada para servir como único seguro saúde para uma pessoa, as seguradoras não estão proibidas de vender cobertura de indenização fixa para uma pessoa que não tenha outro seguro saúde.

Os consumidores devem ser particularmente cautelosos com essa abordagem, no entanto. Os custos médicos reais podem ser excessivos em comparação com os valores que um plano de indenização fixo vai pagar, deixando o paciente responsável por enormes custos que saem do bolso.

Cobertura mínima essencial

Uma vez que os planos de indenização fixa são considerados benefícios isentos, não são considerados coberturas mínimas essenciais. Para ser claro, os planos não precisam estar totalmente em conformidade com a ACA para fornecer cobertura essencial mínima - planos avós e avôs não são totalmente compatíveis com a ACA e, ainda assim, são considerados cobertura essencial mínima. Benefícios excluídos, no entanto , nunca são considerados cobertura mínima essencial.

De 2014 até o final de 2018, as pessoas sem cobertura mínima essencial estavam sujeitas à penalidade de mandato individual da ACA, a menos que se qualificassem para uma isenção. Pessoas que dependiam apenas de um plano de indenização fixo (sem outra apólice que fosse considerada uma cobertura mínima essencial) podem ter descoberto que deviam uma multa ao IRS.

No entanto, a penalidade de mandato individual não se aplica mais, pois foi eliminada pelo Congresso a partir de 2019. Pessoas que não têm seguro em 2019 e além - ou cobertas apenas por um benefício de exceção que não fornece cobertura mínima essencial - não são mais penalizadas, a menos que estejam em um estado que tenha seu próprio mandato individual.

Cobrindo suas contas médicas

Existem diversos planos de indenização fixa no mercado, e seus benefícios variam drasticamente no valor que cobrem. A maior preocupação com os planos de indenização fixa é que eles não limitam os custos diretos e o valor que pagam é baseado em sua tabela de honorários, não com base no custo real dos cuidados que o paciente recebe.

É comum ver planos de indenização fixos que pagam entre US $ 1.000 e US $ 5.000 por dia para internação, algumas centenas de dólares para atendimento de emergência, até vários milhares de dólares para cirurgia e talvez US $ 100 por visita médica enquanto o paciente está hospitalizado. Isso soa como uma quantia decente até que você perceba quão altas as contas do hospital podem chegar, não importa quão breve seja a visita.

Por exemplo, digamos que uma pessoa tenha um plano de indenização fixa de alto nível, com um benefício de hospitalização de US $ 5.000 por dia e benefício de cirurgia de US $ 10.000. Se uma perna quebrada resultar em uma breve internação no hospital e em uma cirurgia e uma conta médica total de $ 70.000, o valor que o plano de indenização fixo pagará não é muito em comparação. Parte do problema é que as pessoas muitas vezes não sabem quão altas são as contas médicas quando não estão cobertas por um seguro que cobre os custos diretos do paciente.

Cobertura Suplementar

Contar apenas com um plano de indenização fixo pode ser uma receita para o desastre financeiro, devido à diferença entre o valor que o hospital cobra e o que o plano paga. No entanto, os planos de indenização fixa podem servir como um excelente complemento para um grande plano médico que tem custos diretos bastante elevados.

Se você tiver um plano médico principal em conformidade com a ACA, seus custos diretos para atendimento na rede podem chegar a US $ 8.550 em 2021 (e os custos diretos podem ser maiores para planos avós e avôs). Isso certamente é melhor do que pagar US $ 70.000 por um osso quebrado, mas também é uma quantia que a maioria dos americanos não tem disponível para pagar uma conta de hospital.

Um plano de indenização fixa pode ajudar a cobrir parte ou todo o custo direto, dependendo do que desencadeou o pedido médico em primeiro lugar.

Um paciente que passa vários dias no hospital pode descobrir que seu plano de indenização fixa paga o suficiente para cobrir o custo total do seu bolso. Por outro lado, um paciente que acaba na sala de emergência e talvez passe uma noite no hospital só pode obter o suficiente de seu plano de indenização fixa para cobrir uma pequena parte do custo direto, dependendo dos termos do a cobertura.

Uma palavra de Verywell

A coisa mais importante a entender sobre os planos de indenização fixa é que, embora possam ser bastante úteis para compensar despesas do próprio bolso e ajudar a cobrir várias despesas enquanto você está doente, eles não são planos de seguro saúde reais. Contar com um plano de indenização fixa como sua única fonte de cobertura não é recomendado, já que você ainda pode acabar devendo dezenas ou até centenas de milhares de dólares por seus cuidados médicos se tiver uma doença grave ou lesão e não tiver um médico importante cobertura.