Anticoagulação e prevenção de AVC em A-Fib

A fibrilação atrial é uma arritmia cardíaca bastante comum que pode produzir vários sintomas, incluindo palpitações, dispneia (falta de ar) e fadiga.

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A complicação mais temida da fibrilação atrial, entretanto, é o acidente vascular cerebral.

Na fibrilação atrial, os átrios do coração não batem com eficácia, o que permite que o sangue "se acumule" nessas câmaras. Como resultado, um trombo atrial (coágulo de sangue) pode se formar. Por fim, o trombo atrial pode embolizar - ou seja, pode se soltar e viajar pelas artérias. Com muita frequência, esse êmbolo se aloja no cérebro e o resultado é um derrame.

Se você tem fibrilação atrial, seu médico deve fazer uma estimativa formal de seu risco de acidente vascular cerebral e, se esse risco for alto o suficiente, você deve ser colocado em tratamento para evitar a formação de coágulos sanguíneos e, portanto, para prevenir um acidente vascular cerebral.

Estimando seu risco

Para estimar o risco de acidente vascular cerebral se você tiver fibrilação atrial, é necessário levar em consideração sua idade, sexo e certas condições médicas que você possa ter. Primeiro, se você tiver valvopatia significativa, além de fibrilação atrial, precisará de terapia para prevenir coágulos sanguíneos, já que o risco de derrame é substancialmente elevado.

Se você não tem doença valvar, seu médico provavelmente usará uma calculadora de risco, chamada de pontuação CHA2DS2-VASc, para estimar o risco de acidente vascular cerebral. Em pessoas com fibrilação atrial, quanto maior a pontuação CHA2DS2-VASc, o maior o risco de acidente vascular cerebral. A pontuação CHA2DS2-VASc varia de zero a nove pontos e é calculada da seguinte forma:

• Insuficiência cardíaca congestiva = um ponto
• Hipertensão = um ponto
• 75 anos ou mais = dois pontos
• Diabetes = um ponto
• AVC anterior ou TIA = dois pontos
• Doença arterial periférica = um ponto
• Idade entre 64 a 74 = um ponto
• Sexo feminino = um ponto

A pontuação CHA2DS2-VASc aumenta com o risco de acidente vascular cerebral. Portanto, se sua pontuação for zero, o risco de derrame é de 0,2% ao ano, o que é bastante baixo. Se sua pontuação for dois, o risco anual é de 2,2% e aumenta rapidamente a partir daí. Uma pontuação de nove resulta em um risco anual de AVC de 12,2 por cento. (A título de comparação, o risco de um acidente vascular cerebral em uma pessoa com mais de 65 anos é de cerca de 1%.)

Reduzindo o risco de AVC

O uso de medicamentos anticoagulantes pode reduzir muito o risco de um êmbolo do átrio esquerdo causar um derrame em pessoas com fibrilação atrial. No entanto, essas drogas em si apresentam o risco de produzir um episódio de sangramento importante, incluindo derrame hemorrágico (sangramento no cérebro). Estima-se que o risco médio anual de AVC causado por anticoagulantes seja de 0,4 por cento.

O que isso significa é que o uso de medicamentos anticoagulantes faz sentido quando o risco de acidente vascular cerebral por fibrilação atrial é substancialmente maior do que o risco de acidente vascular cerebral hemorrágico do medicamento. Os médicos concordam, em sua maioria, que em pacientes com fibrilação atrial não valvar cujo escore CHA2DS2-VASc é zero, a anticoagulação não deve ser usada. Para pontuações de dois ou mais, drogas anticoagulantes quase sempre devem ser usadas. E para pontuação de um, o tratamento precisa ser individualizado para cada paciente.

No passado, os médicos presumiam que, se tivessem sucesso na aplicação da "terapia de controle do ritmo" para a fibrilação atrial (isto é, o tratamento destinado a interromper a fibrilação atrial e manter um ritmo cardíaco normal), o risco de derrame cairia. No entanto, a evidência clínica até agora não conseguiu mostrar que a terapia de controle do ritmo reduz o risco de acidente vascular cerebral. Portanto, mesmo que você e seu médico optem pela terapia de controle do ritmo, você ainda deve ser tratado para prevenir acidente vascular cerebral se sua pontuação CHA2DS2-VASc for alta o suficiente.

Quais drogas usar?

Os medicamentos eficazes na redução do risco de acidente vascular cerebral na fibrilação atrial são os anticoagulantes. Esses são medicamentos que inibem os fatores de coagulação do sangue e, portanto, inibem a formação de coágulos sanguíneos. Em pacientes com fibrilação atrial, a anticoagulação reduz substancialmente o risco de acidente vascular cerebral - em cerca de dois terços.

Até poucos anos atrás, o único anticoagulante oral crônico disponível era a varfarina (Coumadin), um medicamento que inibe a vitamina K. (A vitamina K é responsável por fazer muitos dos fatores de coagulação.) Tomar Coumadin é notoriamente inconveniente e frequente difícil, no entanto. São necessários exames de sangue periódicos e frequentes para medir a “magreza” do sangue e ajustar a dose de Coumadin. Além disso, são necessárias restrições dietéticas, uma vez que muitos alimentos podem alterar a ação do Coumadin. Se a dosagem não for ajustada adequadamente ou com frequência suficiente, o sangue pode ficar “muito fino” ou não o suficiente, e qualquer um dos dois pode causar problemas sérios.

Nos últimos anos, foram desenvolvidos vários novos medicamentos anticoagulantes que não atuam inibindo a vitamina K, mas inibindo diretamente certos fatores de coagulação. Eles são chamados de “novos anticoagulantes” ou NOACs. Os NOACs atualmente aprovados nos EUA são dabigatrana (Pradaxa), rivaroxabana (Xarelto), apixabana (Eliquis) e edoxabana (Savaysa).

Todos esses medicamentos têm vantagens sobre o Coumadin. Eles usam doses diárias fixas, de modo que a necessidade de exames de sangue frequentes e ajustes de dosagem são eliminados. Eles não exigem nenhuma restrição alimentar. E estudos clínicos demonstraram que esses medicamentos mais novos são pelo menos tão eficazes e seguros quanto o Coumadin.

E, embora o Coumadin já tenha sido a única droga cujos efeitos anticoagulantes poderiam ser revertidos (dando vitamina K) se um grande problema de sangramento ocorresse, os NOACs agora têm antídotos também. Em 2018, o FDA aprovou AndexXa (andexanet alfa), o primeiro e apenas o antídoto para reverter o sangramento em pessoas que estão tomando Eliquis, Xarelto ou Savaysa. O antídoto de Pradaxa é chamado Praxbind (idarucizumab).

A maioria dos especialistas agora prefere usar um medicamento NOAC em vez de Coumadin em pacientes com fibrilação atrial. No entanto, existem pessoas nas quais Coumadin ainda é a opção preferida. Coumadin continua sendo uma boa escolha se você já estiver tomando Coumadin e estiver completamente estabilizado com o medicamento ou se preferir não tomar os comprimidos duas vezes por dia (o que é necessário para Pradaxa e Eliquis) ou se você não puder pagar o custo atualmente alto do drogas mais novas.

Métodos Mecânicos

Por causa dos problemas inerentes ao uso de drogas anticoagulantes, esforços têm sido contínuos para desenvolver tratamentos mecânicos para tentar prevenir acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilação atrial. Esses métodos visam isolar o apêndice atrial esquerdo (uma “bolsa” do átrio esquerdo que sobra do desenvolvimento fetal). Acontece que a maioria dos coágulos que se formam no átrio esquerdo durante a fibrilação atrial está localizada no apêndice atrial.

O apêndice atrial esquerdo pode ser isolado da circulação usando métodos cirúrgicos ou inserindo um dispositivo especial no apêndice por meio de um cateter. Embora sejam usados ​​clinicamente, ambos os métodos apresentam desvantagens importantes e, neste ponto, são reservados para casos especiais.

Resumo

O derrame é a complicação principal mais temida e, infelizmente, mais comum da fibrilação atrial. Portanto, reduzir o risco de acidente vascular cerebral é algo que você e seu médico devem levar muito a sério. Felizmente, se você e seu médico abordarem o problema sistematicamente - estimando seu risco e tratando de acordo - suas chances de evitar esse problema aumentarão muito.