O uso indevido do termo “câncer” tem implicações trágicas. Cânceres reais requerem ação, intervenção médica agressiva com o objetivo de salvar uma vida. Mas considere a destruição potencial criada por dizer a alguém que ela tem câncer, quando isso não é verdade. Esta terrível calamidade está ocorrendo a 100.000 homens todos os anos nos Estados Unidos em homens que são submetidos a uma biópsia por agulha e são informados de que têm câncer de próstata com grau de Gleason 6. Mas imagine as implicações: E se a variedade Gleason 6 de câncer de próstata não é realmente câncer?
Gleason 6 é câncer?
A decisão de categorizar Gleason 6 como câncer foi tomada na década de 1960; os médicos daquela época pensavam que as células pareciam cancerosas ao microscópio. Agora, a realidade que está surgindo é que o grau 6 não é realmente câncer. No entanto, mudar a mentalidade sobre algo que foi rotulado como câncer desde os anos 1960 tem sido difícil. Muitos médicos da indústria da próstata continuam recomendando o tratamento radical para Gleason 6.
Grau 7 e acima são cânceres reais
Parte da confusão está relacionada ao fato óbvio de que outros graus de câncer de próstata (Gleason 7 e acima) certamente existem e são ocasionalmente fatais. A natureza inócua de Gleason 6 está constantemente sendo confundida com os cânceres de alto grau, aqueles que levam à mortalidade em cerca de 30.000 homens anualmente.
O problema tem sido a falta de estudos científicos cuidadosos projetados para vincular precisamente o escore de Gleason original, determinado no momento do diagnóstico, a uma morte por câncer que freqüentemente ocorre mais de uma década depois. Por falta de conhecimento da existência de um problema, houve um grande atraso na realização dos estudos necessários.
Esse atraso também se deve em parte à natureza de crescimento lento do câncer de próstata. Até mesmo o subgrupo de homens que morrem de câncer de próstata normalmente vive com ele por dez a vinte anos antes de sucumbir. Com um intervalo de tempo tão longo entre o diagnóstico e a morte, os pesquisadores não estavam à procura de um subtipo de câncer de próstata que não causa morte. Portanto, os resultados de tais estudos só agora estão se tornando disponíveis.
O que a palavra “câncer” realmente significa?
Já que estamos tentando fazer uma distinção precisa entre Gleason 6 e tipos superiores de câncer de próstata, vamos esclarecer o que a palavra “câncer” realmente significa: as células humanas com capacidade para metástases são cancerosas. As células cancerosas com a capacidade de se espalhar para fora da próstata e em outro órgão sãometastático. Assim que as células metastáticas chegam em outro órgão, elas começam a proliferar e se transformar em tumores. Quando esses tumores atingem certo tamanho, começam a causar mau funcionamento desse órgão. Quando o mau funcionamento do órgão é grave, o processo se torna fatal.
Caracterizações de diferentes tipos de câncer
Os cânceres são classificados por seu local de origem, o tamanho do tumor e seu grau. Por exemplo, os cânceres de pulmão, cérebro e próstata se comportam de maneira muito diferente simplesmente porque se originam de órgãos diferentes. Não importa de que órgão estejamos falando, quanto maior o tumor, mais perigoso ele provavelmente se comportará.
Tumores maiores são mais perigosos porque têm maior probabilidade de abrigar elementos de alto grau. Os tumores agressivos têm características distintas que podem ser distinguidas visualmente das células tumorais de baixo grau. Este serviço é realizado por um médico treinado denominado patologista.
“Grade” é uma análise visual especializada da aparência das células cancerosas ao microscópio. A classificação pode ser usada para prever a probabilidade de metástases futuras. Hoje em dia, a precisão da determinação do grau é ainda mais aprimorada com o uso de testes genéticos que fazem a triagem de genes específicos associados a comportamentos mais agressivos.
Evolução do pensamento atual sobre o câncer de próstata
Antes que o exame de PSA e a biópsia por agulha se tornassem prevalentes no início dos anos 1990, o câncer de próstata era frequentemente diagnosticadodepois de havia metástase. O câncer de próstata metastático é indiscutivelmente perigoso e mortal. Ao longo de muitos anos cuidando de homens com câncer de próstata metastático, os médicos desenvolveram uma mentalidade defensiva: uma preocupação prevalente e abrangente sobre a gravidade do câncer de próstata. Naturalmente, essa atitude de preocupação se espalhou por sua atitude em relação ao câncer de próstata em estágio inicial, quando ele começou a se tornar comum devido ao uso crescente de exames de PSA e biópsias com agulha. Então, por muitos anos, os médicos têm assumido erroneamente quetodo o câncer de próstata em estágio inicial se tornará metastático se não for tratado.
Como podemos saber se o subtipo Gleason 6 de câncer de próstata não se espalha?
Estudos avaliando o resultado a longo prazo de homens com Gleason 6 puro foram finalmente concluídos. Esses estudos tiveram que ser realizados em pacientes cirúrgicos porque a remoção cirúrgica da próstata permite uma avaliação microscópica completa de toda a glândula. A cirurgia é a única maneira de confirmar que a biópsia com agulha original mostrando Grau 6 foi precisa e queuma área de doença de alto grau não estava sendo perdida.
Remover toda a próstata para que possa ser examinada minuciosamente por um patologista é a única maneira de ter certeza de que 100 por cento do câncer de próstata é realmente de grau 6. Agora, vários grandes estudos cirúrgicos retrospectivos envolvendo milhares de homens observados por mais de 10 anos 'pós-operação, foram concluídas. O achado consistente é que o Grau 6 não causa metástase.
Os médicos cometeram um grande erro?
O câncer de próstata é diagnosticado com uma metodologia estranha e única. Doze biópsias com agulha direcionadas aleatoriamente são perfuradas através da parede retal na próstata, sem qualquer tentativa de direcionar uma anormalidade específica. Esse estranho processo funcionou razoavelmente bem porque a próstata é uma glândula relativamente pequena, do tamanho de uma noz. A desvantagem é que, como as punhaladas são aleatórias, elas podem ignorar o câncer de próstata de alto grau (Gleason 7 ou superior).
O câncer de próstata é frequentementemultifocal; isso significa que os tumores podem estar localizados em mais de uma seção da próstata. Esses diferentes tumores podem ser de diferentes graus. Uma área pode ser Gleason 6 e outra área pode mostrar Gleason 8. Portanto, quando as agulhas são espetadas aleatoriamente na glândula, é possível para a biópsia detectar apenas Gleason 6 quando na verdade Gleason 8 também está presente. Estudos realizados até o momento indicam que cerca deum em três homens que se submetem a uma biópsia com agulha aleatória de 12 núcleos bem realizada, mostrando que Gleason 6 na verdade tem doença de grau superior não detectada em outro lugar da próstata.
Contando apenas com essa técnica de biópsia aleatória, os médicos poderiam ser levados a acreditar que um paciente tem apenas Gleason 6 quando, em alguns casos, o grau é realmente mais alto. Esta é a fonte original da falsa crença de que Gleason 6 pode gerar metástase. Homens com diagnóstico de “Gleason 6”, que foram submetidos a tratamento e, posteriormente, tiveram uma recaída do câncer, levaram os médicos a acreditar que as próprias células cancerosas de Gleason 6 haviam metastatizado. Agora sabemos que as recorrências, aquelas que se pensava serem provenientes de Gleason 6, estavam realmente ocorrendo apenas em homens que tinham Gleason 7 ou câncer de próstata superior.que estava oculto em outra área da próstata e não foi detectado pela biópsia original da próstata.
Maneiras tradicionais de compensar a imprecisão da biópsia
Para garantir que a mortalidade por câncer de próstata seja minimizada, a abordagem padrão tem sido recomendar cirurgia radical ou radioterapia para todos, "apenas por segurança". Tratar a todos cobre completamente a possibilidade de doença de grau superior não diagnosticada e elimina a responsabilidade médica do médico se ocorrer uma recaída no futuro. Infelizmente, nos últimos 20 anos, essa política agressiva levou a tratamentos desnecessários em mais de dois milhões de homens e o tratamento pode causar impotência e incontinência.
Agora que os médicos estão percebendo as desvantagens de recomendar o tratamento para todos, outra opção chamadavigilância ativatem ganhado aceitação. Nos últimos 10 anos, a vigilância ativa tornou-se cada vez mais aceita como uma forma viável de gerenciar homens selecionados com câncer de próstata Gleason 6. A vigilância ativa é aceita pela National Comprehensive Care Network (NCCN), pela American Society of Clinical Oncology (ASCO) e pela American Urological Association (AUA) como uma forma padrão de tratamento de Gleason 6.
Homens que são inicialmente diagnosticados com Grau 6 são monitorados de perto com checagem frequente de seu PSA. Eles também são submetidos a biópsias periódicas com agulha de 12 núcleos a cada poucos anos, na tentativa de detectar qualquer doença de alto grau que possa ter passado despercebida na biópsia inicial. A política de testes de PSA e biópsias periódicas certamente não é atraente, mas o tratamento radical com cirurgia ou radiação tem efeitos ainda piores. No entanto, apenas recentemente, novas técnicas de varredura estão se tornando disponíveis, oferecendo uma alternativa à biópsia aleatória.
Imagem de ressonância magnética e a biópsia
As biópsias são desagradáveis e, às vezes, podem causar infecções ou sangramento com risco de vida. Embora a biópsia aleatória tenha sido considerada o padrão ouro para o diagnóstico de câncer de próstata, como ela se compara à imagem moderna com ressonância magnética multiparamétrica?
Esta questão foi exaustivamente testada em um grande estudo envolvendo 600 homens com níveis elevados de PSA que se ofereceram para se submeter a uma ressonância magnética multiparamétrica, uma biópsia aleatória e umsaturação biópsia para testar qual abordagem foi a mais precisa (uma biópsia de saturação envolve mais de 30 agulhas na próstata sob anestesia e é a maneira mais precisa de diagnosticar câncer de próstata). Comparada com a biópsia de saturação, a biópsia aleatória detectou 75 por cento dos homens que tinha uma doença de grau superior. A ressonância magnética multiparamétrica detectou 90 por cento dos homens que tinham câncer de próstata clinicamente significativo.
Este estudo provou claramente que a ressonância magnética multiparamétrica bem executada é substancialmente mais precisa do que a biópsia aleatória. Infelizmente, a maioria dos urologistas, o tipo de médico encarregado de supervisionar os candidatos à vigilância ativa, ainda é treinada apenas no método de biópsia aleatória para estadiamento e monitoramento do câncer de próstata.
Conclusão
Homens com Gleason 6 não têm câncer no verdadeiro sentido da palavra. Não há risco de metástase. Até recentemente, uma grande desvantagem da vigilância ativa era a necessidade de repetir a biópsia aleatória periodicamente. O advento da ressonância magnética multiparamétrica parece ser uma alternativa muito superior. Hoje em dia, um homem com diagnóstico de Gleason 6 tem a opção de embarcar em um programa de vigilância sem a necessidade de biópsias periódicas com agulha de 12 núcleos.
