Como funciona uma franquia agregada familiar?

Uma franquia agregada refere-se ao sistema que a maioria dos planos de saúde com alta franquia (HDHPs) costumam usar para franquias familiares. Ele funciona de maneira diferente das franquias embutidas mais comuns usadas em seguros de saúde não-HDHP.

Vejamos como eles funcionam, bem como algumas mudanças recentes nas regras para planos com franquias agregadas.

Mudanças que entraram em vigor em 2016

Agregarfranquiasainda podem ser usados ​​e são descritos em detalhes abaixo. Mas desde 2016, todos os planos de saúde da família devem ter incorporadomáximos out-of-pocket. Eles não podem exceder o máximo de desembolso individual para aquele ano. Isso se aplica a todos os planos de saúde sem avós (e planos de saúde sem avós; planos de saúde com avós ainda existem em muitos estados) nos mercados de seguro individual e coletivo.

Por exemplo, em 2020, o valor máximo individual é de US $ 8.150. Independentemente de como um plano estrutura sua franquia, nenhum membro de um plano familiar pode ser responsável por mais de US $ 8.150 em encargos para despesas cobertas em 2020.

Isso significa que os dias de planos com franquias agregadas de $ 10.000 acabaram. Um plano ainda pode ter uma franquia agregada de $ 6.000, por exemplo, uma vez que é menor do que o valor máximo individual do bolso.

Além disso, os planos ainda podem terfranquias familiaresque são maiores do que o máximo do bolso individual. Mas eles só poderiam ser atendidos se mais de um membro da família tivesse reivindicações. Isso porque um plano não pode mais exigir que um membro de uma família cumpra uma franquia familiar agregada que exceda o máximo individual (definido a cada ano pelo HHS).

Com isso em mente, vamos dar uma olhada em como funcionam as franquias agregadas.

Como funciona uma franquia agregada?

Com uma franquia familiar agregada, o plano de saúde não começa a pagar as despesas de saúde de ninguém da família até que toda a franquia familiar seja cumprida. Uma vez que a franquia familiar agregada seja cumprida, a cobertura do seguro saúde entra em vigor para toda a família.

Existem duas maneiras de cumprir a franquia total:

1. À medida que cada membro da família usa e paga pelos serviços de saúde, o valor que eles pagam do próprio bolso por esses serviços é creditado na franquia total da família. Depois que vários membros da família pagaram as despesas dedutíveis, o total combinado dessas despesas atinge a franquia agregada. O plano de saúde passa a pagar as despesas de saúde de toda a família (seja integralmente ou com a divisão do cosseguro que se aplica ao plano após o pagamento da franquia).
2. Um membro da família tem altos gastos com saúde. O valor que ele paga do próprio bolso para essas despesas é grande o suficiente para atender à franquia agregada da família. O plano de saúde então começa a pagar as despesas de saúde de toda a família, mesmo que apenas um membro da família tenha pago alguma coisa para a franquia total.

Que despesas contam para a franquia agregada da família?

As únicas despesas que seu HDHP contará para sua franquia total são despesas para benefícios de planos de saúde cobertos. Por exemplo, facelifts geralmente não são um benefício de plano de saúde coberto. Se você fizer um restauro, o dinheiro que você pagar não será contabilizado em sua franquia total.

Sua seguradora de saúde não pode creditar nenhuma de suas despesas médicas desembolsadas em sua franquia se não tiver conhecimento delas. Certifique-se de que você ou o seu médico apresentem reivindicações para cada uma de suas despesas médicas.

Apresente reclamações mesmo que saiba que deve pagá-las você mesmo porque ainda não cumpriu a sua franquia. É assim que sua seguradora de saúde sabe quanto você pagou para sua franquia. Isso pode parecer óbvio à primeira vista, mas às vezes as pessoas se deparam com a opção de pagar em dinheiro e obter um preço mais barato do que se o sinistro fosse feito pela primeira vez junto ao seguro. Mas se eles fizerem isso, o dinheiro pago não será contabilizado em sua franquia. Pode haver circunstâncias em que essa ainda seja a melhor opção, mas é importante entender como tudo funciona.

Quais despesas estão isentas da franquia agregada?

Nos Estados Unidos, o Affordable Care Act exige que os planos de saúde paguem por serviços preventivos de saúde sem exigir qualquer forma de compartilhamento de custos. Isso significa que o seguro pagará por itens como sua vacina contra a gripe, as imunizações de seus filhos e sua mamografia, mesmo que você ainda não tenha pago sua franquia (observe que nem todos os cuidados preventivos são cobertos sem custo).

Como funciona a franquia agregada em 2016 e além

De acordo com as novas regras que entraram em vigor em 2016, um plano de saúde não pode exigir que nenhum indivíduo pague uma franquia superior ao limite federal para o limite máximo de desembolso para cobertura individual, mesmo se essa pessoa estiver coberta por um franquia familiar agregada (para 2020, é $ 8.150).

Este ajuste às regras entrou em vigor assim que o seu plano de saúde foi renovado em 2016. Isso continuará a ser o caso, a menos que as regras mudem novamente.

Um exemplo ilustra como isso funciona:

Digamos que a franquia total para seu plano familiar 2020 seja de US $ 12.000. Uma vez que qualquer membro da família tenha pago $ 8.150 para o valor total da franquia, cobertura paraaquele indivíduo em particulardeve entrar em ação sem exigir mais compartilhamento de custos, como copagamento ou cosseguro.

A cobertura dessa pessoa é ativada porque ela atingiu o limite legal de desembolsos para um indivíduo. No entanto, a cobertura para os outros membros de sua família ainda não entrará em vigor até que toda a franquia agregada da família seja cumprida.