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O seguro saúde fica mais caro à medida que envelhecemos. Isso é muito bem compreendido e se deve ao fato de que as necessidades de saúde - e as despesas associadas - também tendem a aumentar com a idade. Mas as seguradoras precisam seguir algumas regulamentações bastante específicas em termos de como podem ajustar os prêmios com base na idade da pessoa.
De acordo com o Affordable Care Act (ACA) e os regulamentos subsequentes emitidos para sua implementação, os prêmios para inscritos mais velhos com cobertura de saúde individual (não em grupo) e de pequeno grupo devem ser limitados a não mais do que três vezes os prêmios que se aplicam a um seguro de 21 anos -velho.
Antes do Affordable Care Act, as seguradoras eram geralmente livres para definir suas próprias estruturas de classificação etária e era comum ver prêmios para inscritos mais velhos pelo menos cinco vezes mais altos do que os prêmios cobrados para inscritos mais jovens.
Quando os legisladores estavam redigindo a ACA, eles estavam tentando chegar a um acordo sobre isso. Eles sabiam que limitar os prêmios para os inscritos mais velhos resultaria em prêmios mais altos para os inscritos mais jovens, uma vez que o mesmo valor total da receita do prêmio ainda precisaria ser coletado para cobrir o custo dos sinistros.
Eles se preocupavam com o fato de que exigir uma classificação completa da comunidade - na qual os prêmios são iguais para todos, independentemente da idade - pode torná-los muito altos para os jovens adultos e afastá-los do grupo de risco (e pessoas jovens e saudáveis são muito necessárias no risco para compensar os custos associados a membros mais velhos e doentes).
Mas eles também sabiam que a proporção predominante de 5 para 1 (ou superior) resultaria em prêmios inacessíveis para inscritos mais velhos que não se qualificassem para os créditos fiscais do prêmio.
Classificação etária de 3 para 1 na maioria dos estados
O acordo acabou sendo uma proporção de classificação de idade permitida de 3 para 1 para todos os novos planos de saúde vendidos nos mercados de indivíduos e pequenos grupos (essas regras de classificação não se aplicam a planos de saúde de grandes grupos; na maioria dos estados, isso é definido como um grupo com 51 ou mais funcionários).
Um jovem de 21 anos é considerado a linha de base, portanto, os prêmios mais altos que podem ser cobrados são três vezes o valor cobrado por um jovem de 21 anos. Mas a escala de classificação etária padrão é uma curva em vez de uma linha reta: as taxas crescem lentamente para as pessoas na extremidade mais jovem da escala e mais rápido conforme você avança na faixa etária.
Você pode ver como isso funciona na prática ao examinar o gráfico de classificação de idade padrão federal (consulte a página 4). Se uma seguradora estiver cobrando $ 200 / mês por um jovem de 21 anos, ela cobrará um pouco mais do que o dobro ($ 408 / mês) para um jovem de 53 anos e três vezes mais ($ 600 / mês) para uma pessoa com 64 anos ou mais.
Cinco estados e o Distrito de Columbia estabeleceram suas próprias curvas de classificação etária dentro dessa proporção de 3 para 1. Nesses estados, os prêmios para uma pessoa de 64 anos ainda serão três vezes maiores do que os prêmios para uma pessoa de 21 anos, mas a forma como os prêmios mudam entre essas idades será diferente dos números de inadimplência federais usados em a maioria dos estados.
E em três estados - Massachusetts, Nova York e Vermont - o estado impõe uma regra geral de classificação etária mais rígida. Massachusetts limita os prêmios classificados por idade em 2 para 1, de modo que os inscritos mais velhos só podem pagar o dobro dos inscritos mais jovens. Nova York e Vermont proíbem a classificação etária, o que significa que os inscritos mais velhos pagam os mesmos prêmios que os inscritos mais jovens (presumindo que eles estejam na mesma área geográfica e selecionando o mesmo plano de saúde).
É digno de nota que as regras de classificação etária de 3 para 1 não permitem que os prêmios sejam maiores para pessoas com mais de 64 anos. Portanto, se uma pessoa de 90 anos precisar adquirir seguro saúde individual ou estiver inscrito em um plano de saúde de pequeno grupo , seu prêmio será o mesmo de um jovem de 64 anos e ainda será apenas três vezes o preço cobrado por um jovem de 21 anos.
A maioria dos americanos torna-se elegível para o Medicare aos 65 anos, portanto, o custo do seguro saúde privado após os 64 anos é irrelevante em muitos casos. Mas os imigrantes recentes não têm permissão para comprar o Medicare até que estejam nos EUA por pelo menos cinco anos.
E as pessoas que não têm pelo menos dez anos de histórico de trabalho (ou um cônjuge com pelo menos dez anos de histórico de trabalho) têm que pagar prêmios para o Medicare Parte A - no valor de até $ 471 / mês em 2021 - mais o valor normal prêmios para o Medicare Parte B.
Esses indivíduos podem adquirir seguro saúde individual pelos mesmos preços que se aplicam a uma pessoa de 64 anos (com subsídios de prêmio se atenderem às diretrizes de elegibilidade). Antes da ACA, a maioria dos planos de saúde de mercado individual não fornecia cobertura para pessoas com mais de 64 anos.
Portanto, a ACA não apenas permite que esses indivíduos obtenham cobertura de saúde se não forem elegíveis para o Medicare Parte A gratuito, mas também limita seus prêmios em não mais do que três vezes os prêmios que se aplicam aos inscritos mais jovens.
E se uma pessoa continuar a trabalhar para um pequeno empregador que oferece cobertura de saúde, seus prêmios continuarão a ser os mesmos que se aplicam a um trabalhador de 64 anos.
Curva de classificação etária para crianças alterada em 2018
Antes de 2018, a curva de classificação de idade federal padrão aplicava uma única taxa a todos os inscritos até a idade de 20, que era igual a 63,5% do custo de cobertura para um jovem de 21 anos. Não importava se a criança tinha 2, 12 ou 20 anos, a taxa era a mesma.
Mas isso resultou em aumentos acentuados dos prêmios no ano em que uma pessoa passou de 20 para 21 anos, e não refletiu necessariamente as mudanças nos custos dos cuidados de saúde com a idade das crianças.
Assim, a partir de 2018, o governo federal revisou a curva de classificação de idade federal padrão para criar uma taxa para crianças de 0 a 14 anos e, em seguida, níveis de classificação de idade separados para idades de 15 a 20, de modo que a curva de classificação de idade seja muito mais suave do que costumava ser estar.
Uma pessoa de 20 anos agora paga 97% do prêmio que se aplica a uma pessoa de 21 anos, portanto, a transição de 20 para 21 é muito mais semelhante às transições que se aplicam quando as pessoas têm mais de 21 anos.
Maiores subsídios premium para maiores prêmios
Como os prêmios do mercado individual são mais altos para adultos mais velhos, os créditos fiscais (subsídios) também são maiores para os inscritos mais velhos. Os subsídios do prêmio têm por objetivo tornar o custo pós-subsídio do plano de referência o mesmo para duas pessoas com a mesma renda, independentemente de onde morem ou da idade.
Uma vez que os prêmios do preço total são até três vezes maiores para uma pessoa idosa, os subsídios do prêmio devem ser muito maiores para reduzir o custo após o subsídio a um nível considerado acessível.
O American Rescue Plan, promulgado em 2021 para lidar com a pandemia COVID em curso, inclui subsídios de prêmio adicionais temporários para pessoas que compram seguro saúde individual / familiar no mercado. Os subsídios extras, disponíveis para 2021 e 2022, reduzem o percentual da renda que as pessoas têm que pagar por sua cobertura de saúde e também eliminam o abismo de subsídios. Isso é particularmente útil para os inscritos mais velhos, pois seus prêmios de preço total mais altos tornam a queda do subsídio mais significativa do que para os inscritos mais jovens.
