Como funciona a rescisão da apólice de seguro saúde

No mundo jurídico, rescisão significa que um contrato entre duas partes é desfeito, levando as duas partes do contrato de volta para onde estavam antes de fazer o contrato ou a transação.

Rescisão é o termo usado quando uma apólice de seguro saúde é cancelada retroativamente por uma seguradora. Eles só podem fazer isso legalmente, de acordo com o Affordable Care Act, se o paciente tiver cometido fraude ou se o paciente mentiu deliberadamente sobre um fato relevante de uma forma proibida nos termos do plano de seguro saúde. Em outros casos, é ilegal para a seguradora fazer uma rescisão.

Na rescisão, a cobertura é retirada desde o início da apólice, ficando o paciente responsável pelos custos incorridos. Geralmente, eles são reembolsados ​​no valor de seus prêmios.

A cláusula de não rescisão da cobertura da ACA

As rescisões são proibidas (exceto por fraude e deturpação intencional dos fatos) de acordo com o Affordable Care Act pelo regulamento federal 45 CFR 147.128: Regras relativas às rescisões. Ele entrou em vigor para os anos do plano começando em ou após 23 de setembro de 2010.

Na prática, a exigência de fornecer cobertura apesar das condições pré-existentes sob o Affordable Care Act eliminou a maior parte do incentivo para que as seguradoras fizessem rescisões de apólices para pacientes de alto custo. Considerando que antes que seus termos de serviço exigissem a divulgação de uma condição preexistente antes de serem cobertos e eles tivessem a capacidade de negar cobertura ou cobrar uma taxa muito mais alta, eles não podem mais fazer isso. Anteriormente, os pacientes tinham um incentivo para mentir e não divulgar suas condições médicas, e as seguradoras tinham um incentivo para procurar cuidadosamente por não divulgações e chamá-las de fraudulentas.

As companhias de seguros ainda podem rescindir o contrato por outras declarações falsas intencionais, como a não divulgação de um divórcio e o ex-cônjuge continuar a receber os benefícios do plano. A seguradora deve provar a intenção de enganar.

Abuso de rescisões antes da ACA

As rescisões eram frequentemente discutidas no desenvolvimento da reforma do sistema de saúde, com muitas práticas vindo à tona. As seguradoras de saúde, em um esforço para conter os custos, decidiriam retirar a cobertura de um paciente segurado cujo atendimento fosse mais caro do que eles desejam pagar.

Uma vez que o paciente adoecesse, a seguradora revisaria cuidadosamente seu requerimento original de cobertura, encontraria (o que eles consideram ser) uma discrepância e, em seguida, reclamaria que o paciente segurado mentiu em seu requerimento. Isso deu à seguradora permissão legal para retirar o sinistro. Algumas seguradoras desenvolveram um software que acionou investigações automáticas de fraude para pacientes que receberam um diagnóstico de uma condição que se tornaria de alto custo.

Problemas desenvolvidos para pacientes que não mentiram intencionalmente em seus aplicativos e para os quais a seguradora encontrou discrepâncias não relacionadas.

Outros problemas surgiram para pacientes que pagaram prêmios por um período de tempo, mas tiveram sua cobertura cancelada depois que adoeceram. A seguradora não se preocupou em revisar a apólice até que a pessoa tenha efetuado o pagamento ao sistema. Eles coletaram dinheiro, mas não forneceram os serviços prometidos. Essa prática de "abandono quando ficar doente" agora está sujeita à cláusula de não rescisão da Lei de Cuidados Acessíveis.

O tempo dirá se tais abusos continuarão e se mais legislação é necessária para acabar com a prática.