Diferenças entre franquia e cosseguro

Muitos planos de saúde exigem uma franquia e um cosseguro. Compreender a diferença entre franquia e cosseguro é uma parte crítica para saber o que você deve quando usa seu seguro saúde.

Franquia e cosseguro são tipos de compartilhamento de custos de seguro saúde; você paga parte do custo dos seus cuidados de saúde e o seu plano de saúde paga parte dos custos dos seus cuidados. Eles diferem na forma como funcionam, quanto você tem que pagar e quando você deve pagar.

O que é uma franquia?

Uma franquia é um valor fixo que você paga a cada ano antes que seu seguro de saúde seja totalmente efetivado (no caso do Medicare Parte A - para cuidados de pacientes internados - a franquia se aplica a "períodos de benefícios" e não ao ano). Depois de pagar sua franquia, seu plano de saúde começa a receber sua parcela de suas contas de saúde. É assim que funciona.

Você tem uma franquia de $ 2.000. Você pega uma gripe em janeiro e vai ao médico. A conta do médico é de $ 200, depois de ser ajustada pela sua seguradora para coincidir com a taxa negociada com o seu médico. Você é responsável por toda a fatura, uma vez que ainda não pagou sua franquia este ano (para este exemplo, presumimos que seu plano não tem copagamento para visitas ao consultório, mas, em vez disso, contabiliza os encargos em sua franquia) . Depois de pagar a conta do médico de $ 200, você tem $ 1.800 restantes para sua franquia anual.

[Observe que seu médico provavelmente cobrou mais de $ 200. Mas como essa é a taxa negociada que sua seguradora tem com seu médico, você só precisa pagar $ 200 e isso é tudo que será contabilizado em sua franquia; o restante é simplesmente cancelado pelo consultório médico como parte do contrato com sua seguradora.]

Em março, você cai e quebra o braço. A conta é de $ 3.000 após a aplicação das taxas negociadas de sua seguradora. Você paga $ 1.800 dessa conta antes de cumprir sua franquia anual de $ 2.000 (os $ 200 do tratamento para a gripe, mais $ 1.800 do custo do braço quebrado). Agora, seu seguro saúde entra em ação e ajuda você a pagar o restante da conta. Você ainda terá que pagar parte do restante da conta, graças ao cosseguro, que é discutido em mais detalhes a seguir.

Em abril, você terá seu gesso removido. A conta é de $ 500. Como você já atingiu sua franquia do ano, não precisa pagar mais para sua franquia. Seu seguro de saúde paga sua parcela total desta fatura, com base em qualquer divisão de cosseguro que seu plano tenha (por exemplo, uma divisão de cosseguro de 80/20 significaria que você pagaria 20% da fatura e sua seguradora pagaria 80%, assumindo que você ainda não atingiu o limite máximo do seu plano).

Na maioria dos planos, você continuará a ter que pagar o cosseguro e / ou copagamento depois de cumprir sua franquia. Isso continuará até que você atinja o valor máximo do seu bolso para o ano.

O que é cosseguro?

O cosseguro é outro tipo de divisão de custos em que você paga parte do custo dos seus cuidados e o seu seguro saúde paga parte dos custos dos seus cuidados. Mas com o cosseguro, você paga uma porcentagem da conta, em vez de um valor definido. É assim que funciona.

Digamos que você precise pagar 30% de cosseguro para medicamentos prescritos. Você preenche uma receita de um medicamento que custa $ 100 (após a solicitação da sua seguradora com a farmácia). Você paga $ 30 dessa conta; seu seguro saúde paga $ 70.

Uma vez que o cosseguro é uma porcentagem do custo do seu atendimento, se o seu atendimento for realmente caro, você paga muito. Por exemplo, se você tem um cosseguro de 25% para hospitalização e sua conta hospitalar é de $ 40.000, você deveria potencialmente $ 10.000 em cosseguro se o limite de desembolso do seu plano de saúde permitisse um valor tão alto. Mas o Affordable Care Act reformou nosso sistema de seguro a partir de 2014, impondo novos limites de desembolso direto para quase todos os planos.

Custos de cosseguro dessa magnitude não são mais permitidos, a menos que você tenha um plano de saúde adquirido por avô. Todos os outros planos têm que limitar os custos diretos totais de cada pessoa (incluindo franquias, copagamentos e cosseguro) para benefícios de saúde essenciais dentro da rede em não mais do que o máximo do desembolso individual para aquele ano. Esse valor é corrigido anualmente com base na inflação dos custos médicos; para 2020, é $ 8.150 para um único indivíduo. Para 2021, será de US $ 8.550. Mas isso inclui toda a divisão de custos para benefícios essenciais de saúde de provedores na rede, incluindo sua franquia e copagamentos - portanto, US $ 10.000 em cosseguro para uma conta de hospital de US $ 40.000 não são mais permitidos em planos que não são avôs ou avós. Com o tempo, no entanto, os limites out-of-pocket permitidos podem atingir esse nível novamente se as regras não forem modificadas pelos legisladores (para uma perspectiva, o limite out-of-pocket em 2014 era de $ 6.350, então aumentou em quase 35% de 2014 a 2021).

Franquia x cosseguro - como eles são diferentes?

A franquia termina, mas o cosseguro continua indefinidamente (até que você atinja o valor máximo do seu bolso).

Depois de cumprir sua franquia anual, você não deve mais pagamentos dedutíveis até o próximo ano (ou, no caso do Medicare Parte A, até o próximo período de benefício). Você ainda pode ter que pagar outros tipos de compartilhamento de custos, como copagamentos ou cosseguro, mas sua franquia é feita para o ano.

Você continuará devendo cosseguro cada vez que receber serviços de saúde. O único momento em que o cosseguro para é quando você atinge o valor máximo do desembolso de sua apólice de seguro saúde. Isso é incomum e só acontece quando você tem custos de saúde muito altos.

A franquia é fixa, mas o cosseguro é variável.

Sua franquia é um valor fixo, mas seu cosseguro é um valor variável. Se você tem uma franquia de $ 1.000, ainda é $ 1.000, não importa o valor da conta. Quando você se inscreve em um plano de saúde, você sabe exatamente quanto custará sua franquia.

Embora você saiba qual é o seu cossegurotaxa de porcentagemé quando você se inscreve em um plano de saúde, você não sabe quanto dinheiro você realmente deve por um serviço em particular até que receba esse serviço e a conta. Como o seu cosseguro é um valor variável - uma porcentagem da nota - quanto mais alta a nota, mais você paga em cosseguro. Isso torna o cosseguro mais arriscado para você, pois é mais difícil de orçá-lo. Por exemplo, se você tem uma conta de cirurgia de $ 20.000, seu cosseguro de 30% será de $ 6.000. Mas, novamente, contanto que seu plano não seja avô ou avô, seutotaldespesas diretas não podem exceder $ 8.150 em 2020, contanto que você permaneça na rede e siga as regras de sua seguradora para coisas como referências e autorização prévia.

Como a franquia e o cosseguro são semelhantes?

Tanto a franquia quanto o cosseguro são uma forma de garantir que você pague parte do custo dos seus cuidados de saúde. A franquia e o cosseguro diminuem o valor que o seu plano de saúde paga pelos seus cuidados, fazendo com que você pague parte da conta. Isso beneficia seu plano de saúde porque eles pagam menos, mas também porque você tem menos probabilidade de receber serviços de saúde desnecessários se tiver que pagar parte de seu próprio dinheiro para a conta.

Você paga com base na taxa com desconto, não na taxa cobrada.

A maioria dos planos de saúde negocia descontos com médicos e outros provedores de saúde em sua rede de provedores. Tanto sua franquia quanto seu cosseguro são calculados com base na taxa de desconto, não na taxa normal.

Por exemplo, digamos que a taxa normal para uma ressonância magnética seja de US $ 500. Seu plano de saúde negocia uma taxa com desconto de $ 350. Quando você faz uma ressonância magnética, se ainda não atingiu sua franquia, você paga $ 350 pela ressonância magnética. Esses $ 350 são creditados em sua franquia anual. Se você já atingiu sua franquia, mas deve um cosseguro de 20%, você deve $ 70 (isso é 20% da taxa de desconto de $ 350). Os outros $ 150 são amortizados pelo provedor de ressonância magnética e não fazem parte da quantia que você deve ou da quantia que ainda tem para pagar em relação ao seu valor máximo desembolsado.

É por isso que é importante esperar para pagar suas contas médicas até que tenham sido enviadas para sua seguradora para processamento (co-pagamentos são diferentes; você geralmente paga no momento do serviço, já que é um valor definido que você definitivamente vai a dever, independentemente de quanto é amortizado pela sua seguradora durante o processo de faturamento). Sua seguradora processará a fatura e determinará quanto deve ser amortizado, quanto deve ser pago por você (para sua franquia ou como sua parcela de cosseguro) e quanto - se houver - deve ser pago pela seguradora. Essas informações serão enviadas para você e para o prestador de serviços médicos, e você deverá receber uma fatura do prestador de serviços médicos com base nos cálculos da seguradora.