Eric Audras ONOKY / Getty Images
A seleção adversa no seguro saúde acontece quando pessoas mais doentes, ou aquelas que apresentam um risco maior para a seguradora, compram seguro saúde enquanto pessoas mais saudáveis não o compram. A seleção adversa também pode acontecer se as pessoas mais doentes comprarem mais seguros de saúde ou planos de saúde mais robustos, enquanto as pessoas mais saudáveis comprarem menos cobertura.
Eric Audras ONOKY / Getty ImagesA seleção adversa coloca a seguradora em um risco maior de perder dinheiro com sinistros do que havia previsto. Isso resultaria em prêmios mais elevados, o que, por sua vez, resultaria em uma seleção mais adversa, uma vez que pessoas mais saudáveis optam por não adquirir coberturas cada vez mais caras. Se a seleção adversa pudesse continuar sem controle, a "espiral da morte" resultante faria com que as seguradoras de saúde se tornassem não lucrativas e, por fim, fechassem.
Como funciona a seleção adversa
Aqui está um exemplo grosseiramente simplificado. Digamos que uma seguradora de saúde estava vendendo uma assinatura de plano de saúde por US $ 500 por mês. Homens saudáveis de 20 anos podem olhar para o prêmio mensal e pensar: "Caramba, se eu continuar sem seguro, provavelmente não vou gastar US $ 500 o ano todo em saúde. Não vou desperdiçar meu dinheiro em prêmios mensais de $ 500 quando a chance de precisar de uma cirurgia ou de um procedimento de saúde caro é tão pequena. ”
Enquanto isso, uma pessoa de 64 anos com diabetes e doença cardíaca provavelmente olhará para o prêmio mensal de $ 500 e pensará: "Uau, por apenas $ 500 por mês, esta seguradora de saúde pagará a maior parte das minhas contas de saúde para o ano! Mesmo depois de pagar a franquia, esse seguro ainda é um ótimo negócio. Estou comprando! ”
Essa seleção adversa resulta na adesão ao plano de saúde, consistindo principalmente de pessoas com problemas de saúde que pensaram que provavelmente gastariam mais de US $ 500 por mês se tivessem que pagar suas próprias contas de saúde. Como o plano de saúde está recebendo apenas $ 500 por mês por membro, mas está pagando mais de $ 500 por mês por membro em sinistros, o plano de saúde perde dinheiro. Se a seguradora de saúde não fizer algo para evitar essa seleção adversa, ela acabará perdendo tanto dinheiro que não será capaz de continuar a pagar os sinistros.
A capacidade da seguradora limitada da ACA de prevenir a seleção adversa
Existem várias maneiras pelas quais as seguradoras de saúde podem evitar ou desencorajar a seleção adversa. No entanto, as regulamentações governamentais impedem as seguradoras de saúde de usar alguns desses métodos e limitam o uso de outros métodos.
Em um mercado de seguro saúde não regulamentado, as seguradoras de saúde usariam subscrição médica para tentar evitar a seleção adversa. Durante o processo de subscrição, o subscritor examina o histórico médico, dados demográficos, reivindicações anteriores e opções de estilo de vida do candidato. Tenta determinar o risco que a seguradora enfrentará ao segurar a pessoa que está solicitando uma apólice de seguro saúde.
A seguradora pode então decidir não vender seguro saúde para alguém que represente um risco muito grande ou cobrar de uma pessoa mais arriscada prêmios mais altos do que cobra de alguém que provavelmente terá menos sinistros. Além disso, uma seguradora de saúde pode limitar seu risco colocando um limite anual ou vitalício no valor da cobertura que oferece a alguém, excluindo doenças pré-existentes da cobertura ou excluindo certos tipos de produtos ou serviços de saúde caros da cobertura.
Nos Estados Unidos, a maioria das seguradoras de saúde não tem permissão para usar a maioria dessas técnicas, embora elas fossem amplamente utilizadas no mercado individual (não de grupo) antes de 2014. The Affordable Care Act:
- proíbe as seguradoras de saúde de se recusarem a vender seguro saúde a pessoas com doenças pré-existentes.
- proíbe as seguradoras de cobrar das pessoas com doenças pré-existentes mais do que cobra de pessoas saudáveis.
- requer planos de saúde individuais e de pequenos grupos para cobrir um conjunto uniforme de benefícios de saúde essenciais; planos de saúde não podem excluir certos serviços ou produtos caros de saúde da cobertura.
- proíbe os planos de saúde de impor tetos em dólares anuais ou vitalícios em serviços considerados benefícios de saúde essenciais (planos de saúde de grandes grupos não são obrigados a cobrir os benefícios de saúde essenciais - embora a maioria o faça - mas se o fizerem, eles não podem impor tetos em dólares vitalícios ou anuais a os valores que pagarão por esses serviços).
- essencialmente eliminou a subscrição médica para seguro médico abrangente de grande porte (a subscrição ainda é permitida para coberturas que não são regulamentadas pela ACA, incluindo itens como seguro saúde de curto prazo, apólices de benefícios limitados e planos Medigap adquiridos após a janela inicial de inscrição do inscrito ) Para planos em conformidade com a ACA vendidos nos mercados de indivíduos e pequenos grupos, o uso de tabaco é o único fator relacionado à saúde / estilo de vida que as seguradoras podem usar para justificar a cobrança de um requerente de um prêmio acima do padrão, embora os estados possam modificar ou eliminar a opção para as seguradoras imporem uma sobretaxa de tabaco.
Mas o ACA também foi projetado para ajudar as seguradoras a prevenir a seleção adversa
Embora o Affordable Care Act tenha eliminado ou restringido muitas das ferramentas que as seguradoras de saúde costumavam usar para prevenir a seleção adversa no mercado individual (e, até certo ponto, no mercado de pequenos grupos), ele estabeleceu outros meios para ajudar a prevenir a seleção adversa não verificada.
Um requisito para manter a cobertura
De 2014 a 2018, a ACA exigiu que todos os residentes legais dos EUA tivessem seguro saúde ou pagassem multa fiscal. Isso encorajou pessoas mais jovens e mais saudáveis que, de outra forma, ficariam tentadas a economizar dinheiro sem seguro saúde para se inscrever em um plano de saúde. Se eles não se inscrevessem, eles enfrentariam uma pesada penalidade fiscal.
A multa foi eliminada após o final de 2018, no entanto, como resultado da Lei de Reduções de Impostos e Empregos, que foi promulgada no final de 2017. O Escritório de Orçamento do Congresso estimou que a eliminação da multa de mandato individual resultaria em prêmios de mercado individuais que são 10 por cento mais altos (a cada ano) do que teriam sido se a penalidade continuasse. O aumento dos prêmios (em relação ao que seriam de outra forma) é um resultado direto da seleção adversa, uma vez que apenas as pessoas saudáveis são as mais prováveis para cancelar sua cobertura sem a ameaça de uma penalidade, resultando em um grupo mais doente de pessoas deixadas no pool do seguro.
É digno de nota que o número de pessoas com cobertura de mercado individual adquiridas por meio de bolsas de seguro saúde permaneceu muito estável, mesmo depois que a penalidade de mandato individual foi eliminada (a maioria está recebendo créditos fiscais de prêmio, também conhecidos como subsídios de prêmio, que são uma parte crucial da prevenção adversa seleção e são abordados na próxima seção). Mas o número de pessoas que pagam o preço total pela cobertura de mercado individual caiu consideravelmente nos últimos anos.
Em DC e em quatro estados (New Jersey, Massachusetts, Rhode Island e Califórnia), os residentes ainda são obrigados a manter cobertura de saúde ou pagar multa em suas declarações de impostos estaduais / distritais. Esses estados agiram por conta própria para dar esse passo para evitar a seleção adversa em seus mercados de seguros. [Em Massachusetts, a exigência de cobertura de saúde é anterior à ACA; foi amplamente considerado como um modelo para o mandato individual da ACA. DC e os outros estados impuseram seus próprios mandatos individuais depois que o governo federal eliminou a pena federal por não ter cobertura mínima essencial.]
Subsídios Premium
A ACA fornece subsídios, na forma de créditos fiscais de prêmio, para ajudar aqueles com renda moderada a comprar seguro saúde nas bolsas de seguros de saúde. A assistência financeira direta para tornar a cobertura de saúde acessível resulta em pessoas saudáveis com maior probabilidade de se inscreverem em um plano de saúde. Este fator é a principal razão pela qual os mercados individuais em conformidade com a ACA não enfrentaram uma espiral de morte, apesar dos aumentos significativos das taxas em 2017 e 2018 (as taxas se estabilizaram principalmente em 2019 na maioria dos estados, dificilmente mudaram para 2020, e permaneceu bastante estável novamente para 2021). Os subsídios do prêmio crescem para acompanhar o ritmo dos prêmios, o que significa que a cobertura permanece acessível para as pessoas que são elegíveis ao subsídio, independentemente de quão altos os preços de varejo vão.
Infelizmente, não existe atualmente nenhum mecanismo para manter a cobertura acessível para pessoas que não são elegíveis para subsídios de prêmio; as pessoas saudáveis nessa população têm maior probabilidade de diminuir sua cobertura à medida que os prêmios aumentam e, embora a matrícula subsidiada tenha permanecido razoavelmente nivelada, a matrícula entre as pessoas que têm de pagar o preço integral caiu significativamente nos últimos anos.
Janelas de inscrição limitadas
A ACA também impõe restrições sobre quando as pessoas têm permissão para se inscrever em um plano de saúde de mercado individual, de modo que as pessoas não possam esperar para comprar seguro saúde até que fiquem doentes e saibam que incorrerão em despesas de saúde. As pessoas só podem se inscrever para o seguro saúde durante o período de inscrição anual aberta a cada outono, ou durante um período de inscrição especial por tempo limitado, desencadeado por certos eventos da vida, como perda do seguro saúde baseado no emprego, casamento ou mudança para uma nova área (e as regras subsequentes tornaram os regulamentos relativos a esses períodos especiais de inscrição mais rígidos, exigindo prova do evento de qualificação e, em muitos casos, exigindo que a pessoa já tivesse algum tipo de cobertura antes do evento de qualificação).
Essas janelas limitadas de inscrição já se aplicavam ao seguro saúde patrocinado pelo empregador e ao Medicare, mas os planos de mercado individuais estavam disponíveis durante todo o ano antes de 2014 - embora com subscrição médica em quase todos os estados.
Na maioria dos casos, a cobertura não tem efeito imediato
Os regulamentos federais permitem um curto período de espera entre o momento em que alguém se inscreve no seguro saúde e o início da cobertura. A cobertura entra em vigor em 1º de janeiro se a pessoa se inscrever durante o período de inscrições abertas no outono (que vai de 1º de novembro a 15 de dezembro na maioria dos estados). Para aqueles que se inscreverem durante um período de inscrição especial, a cobertura é efetiva no primeiro dia do mês seguinte ou no primeiro dia do segundo mês seguinte, dependendo das circunstâncias (no caso de um novo bebê ou filho adotado, a cobertura é retroativa para o data de nascimento ou adoção; todas as outras inscrições têm datas de vigência prospectivas).
Sobretaxa de tabaco
Embora a ACA tenha eliminado quase todas as subscrições médicas no mercado individual, ela permite que as seguradoras de saúde nos mercados individual e de pequenos grupos cobrem dos fumantes prêmios até 50% mais altos do que os não fumantes. Alguns estados, entretanto, restringiram ou eliminaram esta disposição.
Taxa de classificação de 3: 1 para candidatos mais velhos
Embora os prêmios nos mercados de indivíduos e pequenos grupos não possam variar com base no estado de saúde ou gênero, a ACA permite que as seguradoras de saúde cobrem dos idosos até três vezes mais do que cobram dos jovens. Pessoas mais velhas tendem a ter mais despesas médicas do que pessoas mais jovens e, portanto, apresentam um risco maior para a seguradora.
Existem alguns estados, no entanto, que não permitem que as seguradoras cobrem dos idosos três vezes mais do que os jovens.
Diferenças de valores atuariais
A ACA estabeleceu níveis uniformes de cobertura com base no valor atuarial, permitindo às seguradoras cobrar mais por planos de saúde com um valor atuarial mais alto. Em quase todos os casos, os planos ouro custam mais do que os planos bronze, então os consumidores que desejam a cobertura mais robusta oferecida por um plano ouro devem pagar mais para obtê-la (observe que existem algumas peculiaridades de preços no mercado individual como resultado do Trump decisão da administração de parar de reembolsar as seguradoras por reduções de compartilhamento de custos; em muitos estados, os planos prata podem ser mais caros do que alguns planos ouro como resultado).
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