A varicocelectomia é uma cirurgia feita para tratar uma varicocele, uma condição na qual as veias dentro do escroto (chamadas de plexo pampiniforme) tornam-se anormalmente aumentadas. A cirurgia geralmente é realizada quando o inchaço das veias causa dor crônica ou infertilidade masculina. Embora eficaz no alívio da dor testicular, ainda há um debate considerável sobre a eficácia da cirurgia de varicocele na restauração da fertilidade masculina.
O que é cirurgia de varicocele?
A cirurgia de varicocele, também conhecida como varicocelectomia, descreve três técnicas cirúrgicas diferentes que normalmente são realizadas em regime ambulatorial. Homens e meninos podem ser candidatos ao tratamento.
Cada tipo de cirurgia visa restaurar o fluxo sanguíneo normal para o testículo, bloqueando ou cortando essas veias dilatadas. Ao restaurar o fluxo sanguíneo normal, o ambiente ao redor do testículo também se torna mais propício à produção de testosterona e hormônio. As opções cirúrgicas incluem:
- Varicocelectomia microcirúrgica: cirurgia aberta que aborda a obstrução por meio de uma incisão na virilha. O fluxo sanguíneo é redirecionado quando as veias anormais são pinçadas ou amarradas.
- Varicocelectomia laparoscópica: Um procedimento laparoscópico semelhante à varicocelectomia microcirúrgica que acessa a obstrução por meio de uma ou várias pequenas incisões no abdômen.
Embolização percutânea: Um procedimento minimamente invasivo em que um tubo estreito é alimentado por uma veia no pescoço ou na virilha até a localização das veias testiculares dentro do abdômen. Usando produtos químicos ou pequenas bobinas de metal, as veias são bloqueadas para que o fluxo sanguíneo possa ser desviado para as veias normais.
A varicocelectomia microcirúrgica por meio de uma incisão subinguinal (porção inferior da virilha) é conhecida por ter os melhores resultados e, portanto, é o procedimento de escolha no tratamento de varicoceles sintomáticas. As cirurgias são feitas por urologistas e a embolização percutânea por radiologistas intervencionistas.
Incisão subinguinal suturada de 3 centímetros após varicocelectomia microcirúrgica aberta. Kirk / Wikimedia CommonContra-indicações
Existem poucas contra-indicações absolutas para a cirurgia de varicocele além daquelas associadas à cirurgia em geral (como uma infecção atual, reações adversas à anestesia ou desnutrição grave).
Nem toda varicocele requer cirurgia. A maioria das varicoceles de baixo grau não apresenta sintomas ou causa problemas com a fertilidade ou os níveis de hormônios. A pesquisa mostra que o reparo de varicoceles de alto grau tem mais benefícios para o paciente.
Uma opinião do comitê de 2014 emitida pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva desaconselha a cirurgia em homens com varicocele subclínica de baixo grau (ou seja, varicocele observada na ultrassonografia, mas sem sintomas evidentes) ou aqueles com sintomas, mas contagens de espermatozóides normais. Em casos como esses, não há evidências claras de que a cirurgia pode melhorar a qualidade ou quantidade do esperma.
Homens com varicocele que decidem procurar tratamento para infertilidade são comumente aconselhados a se submeter a varicocelectomia em vez de embolização devido às taxas de gravidez superiores.
Da mesma forma, os homens com varicocele bilateral grave (ou seja, varicocele em ambos os testículos) são desaconselhados à embolização devido às taxas de falha significativamente mais altas.
Riscos potenciais
Como em todas as cirurgias, a cirurgia de varicocele apresenta risco de lesões e complicações. Os mais comuns incluem:
- Hidroceles (o acúmulo de fluido ao redor dos testículos)
- Infecção pós-operatória
- Perfuração vascular
- Lesão intestinal (principalmente com varicocelectomia laparoscópica)
- Dormência escrotal (causada por lesão do nervo)
- Tromboflebite (a formação de um coágulo sanguíneo em uma veia)
- Recidiva de varicocele
Os riscos são significativamente menores com a microcirurgia aberta, que visa as veias de forma mais seletiva do que a laparoscopia ou a embolização percutânea.
Propósito
A varicocele é uma condição comum que afeta 15% a 20% de todos os homens e 40% dos homens com infertilidade. Ela pode causar dor e levar à azoospermia (ausência de espermatozoides móveis) e atrofia testicular (encolhimento).
Embora a causa da varicocele não seja totalmente clara, acredita-se que o tamanho ou a geometria das veias que atendem aos testículos são simplesmente inadequados em alguns homens, provavelmente desde o nascimento. Também pode ser devido à falha do plexo pampiniforme, que visa impedir o refluxo do sangue.
O problema da varicocele é que o plexo pampiniforme funciona como regulador da temperatura dos testículos, mantendo-os 5 graus abaixo do resto do corpo. Quando as veias ficam bloqueadas ou obstruídas, o refluxo do sangue faz com que a temperatura aumente, reduzindo a produção e a contagem de espermatozoides.
A varicocele tende a afetar o testículo esquerdo mais do que o direito devido à direção do fluxo sanguíneo através do escroto. A varicocele bilateral é extremamente rara, mas pode ocorrer.
Dor crônica
Nem todas as varicoceles requerem tratamento. A cirurgia pode ser considerada se uma varicocele estiver causando dor crônica e medidas conservadoras (como medicamentos antiinflamatórios, suporte escrotal e as limitações de atividade) não fornecem alívio.
A dor da varicocele geralmente começa antes da puberdade e raramente aparece como um novo sintoma em homens mais velhos. A dor é geralmente descrita como maçante, latejante e constante, em vez de aguda ou aguda.
Se houver indicação de cirurgia, o médico fará exames para descartar outras possíveis causas e caracterizar a natureza da dor. A investigação pode envolver:
- Exame físico
- Urinálise
- Cultura de urina
- Ultra-som escrotal
- Ultrassonografia abdominal ou tomografia computadorizada
Se varicocele agravada com dor testicular ocorre em homens que foram submetidos a vasectomia ou foram tratados para hérnia inguinal, ou submetidos a outros procedimentos na virilha ou testículo, o médico pode optar por realizar um bloqueio do cordão espermático (envolvendo a injeção de anestesia no cordão que aloja o plexo pampiniforme). Se houver melhora da dor, então a denervação do cordão microcirúrgico e a varicocelectomia podem ser realizadas em vez da cirurgia de varicocele isolada para bloquear permanentemente os sinais de dor.
Infertilidade masculina
O tratamento da infertilidade masculina com cirurgia de varicocele permanece controverso. Dependendo da abordagem cirúrgica, os benefícios do tratamento nem sempre correspondem a melhorias nas taxas de gravidez.
Devido a essas limitações, o ASRM endossa o uso da cirurgia de varicocele quando a maioria ou todas as seguintes condições são atendidas:
- Um casal tentou engravidar e não conseguiu.
- A varicocele é detectada no exame físico.
- A parceira tem fertilidade normal ou infertilidade potencialmente tratável.
- O parceiro masculino tem parâmetros de sêmen anormais.
- O tempo para a concepção não é uma preocupação (como no caso de casais mais jovens, que podem ter mais tempo para conceber do que casais mais velhos).
O uso de cirurgia de varicocele em homens com varicocele não obstrutiva ou subclínica é o assunto de um debate acirrado. Embora os estudos ainda não tenham oferecido resultados consistentes, uma revisão de 2016 emFertilidade e esterilidadesugere que pode ser benéfico em homens que decidem buscar fertilização in vitro (FIV) após a cirurgia.
Pediatria
Os benefícios da cirurgia de varicocele em meninos não são tão claros quanto nos homens. Embora o início dos sintomas seja freqüentemente detectado no início da adolescência, não há garantia de que o tratamento preventivo possa evitar a infertilidade futura.
A cirurgia de varicocele pode ser realizada em meninos com a seguinte tríade de condições:
- Dor crônica de testículo
- Parâmetros de sêmen anormais
- Crescimento progressivo no tamanho dos testículos (com uma diferença maior que 20% entre os testículos)
Embora alguns cirurgiões tratem varicoceles muito grandes em meninos, apesar da ausência de dor ou de anormalidades no esperma, a prática geralmente é desencorajada.
Como preparar
Se a cirurgia de varicocele for recomendada, você encontrará um urologista qualificado para realizar uma varicocelectomia ou um radiologista intervencionista treinado para realizar a embolização percutânea. O especialista irá guiá-lo durante o procedimento e dizer o que você precisa fazer antes e depois da cirurgia.
Localização
A cirurgia de varicocele é realizada na sala de cirurgia de um hospital ou centro cirúrgico especializado. As ferramentas cirúrgicas variam de acordo com o procedimento e com a preferência e experiência do cirurgião. Entre eles:
- A varicocelectomia microcirúrgica é realizada com ferramentas cirúrgicas tradicionais e equipamento microcirúrgico especializado, incluindo um microscópio estereoscópico (resolução 20X) ou plataforma robótica Da-Vinci e instrumentos microvasculares.
- A cirurgia laparoscópica é realizada com equipamento cirúrgico estreito e um escopo de fibra óptica chamado laparoscópio.
- A embolização percutânea é um procedimento guiado que envolve um cateter endovenoso e imagens de raios-X ao vivo visualizadas em um monitor de vídeo.
O que vestir
Você precisará colocar uma bata hospitalar para a cirurgia de varicocele, portanto, use algo confortável que possa ser retirado e vestido com facilidade. Deixe joias e outros objetos de valor em casa.
Você também deve estar preparado para remover óculos, dentaduras, aparelhos auditivos, postiços e piercings nos lábios ou na língua antes da cirurgia, especialmente durante a anestesia geral.
Comida e bebida
Se for submetido a anestesia geral, anestesia regional ou uma forma de sedação intravenosa conhecida como cuidados de anestesia monitorada (MAC), você precisará de um período de jejum para evitar aspiração pulmonar e engasgo.
Os médicos geralmente aconselham você a parar de comer à meia-noite na noite anterior ao procedimento. De manhã, você pode tomar qualquer medicamento aprovado pelo médico com um gole de água. Quatro horas após a cirurgia, nada deve ser ingerido por via oral, incluindo goma de mascar ou pedaços de gelo.
O jejum pode não ser necessário se apenas anestesia local for usada. Mesmo assim, verifique novamente com o cirurgião, pois o MAC é frequentemente usado com anestesia local para induzir o "sono crepuscular". Nesses casos, o jejum é necessário.
Remédios
Certos medicamentos são geralmente interrompidos antes de qualquer procedimento cirúrgico. Isso inclui medicamentos que promovem o sangramento, prejudicam a coagulação do sangue ou impedem a cura. Os mais comuns incluem:
- Anticoagulantes: Anticoagulantes, como Coumadin (varfarina) e medicamentos antiplaquetários como Plavix (clopidogrel), geralmente são interrompidos 48 horas antes da cirurgia.
- Antiinflamatórios não esteróides (AINEs): analgésicos de venda livre e prescritos como Advil (ibuprofeno), Aleve (naproxeno), aspirina e Celebrex (celecoxibe) são normalmente interrompidos quatro dias antes da cirurgia.
- Medicamentos para diabetes: Certos medicamentos anti-diabetes, como Glucophage (metformina) e insulina, também podem precisar ser interrompidos no dia da cirurgia.
Para evitar complicações, informe seu médico sobre quaisquer medicamentos que você toma, sejam eles prescritos, sem receita, nutricionais, fitoterápicos ou recreativos.
O que trazer
No dia da cirurgia, você precisará trazer sua carteira de habilitação, carteira de identidade ou outras formas de documento de identidade oficial com foto. Além disso, traga seu cartão de seguro e uma forma de pagamento aprovada se os custos de cosseguro ou copagamento forem exigidos antecipadamente.
Você também precisará de um amigo ou membro da família para levá-lo para casa. Mesmo que o procedimento seja realizado sob anestesia local, é necessário evitar movimentos desnecessários nos primeiros um ou dois dias.
A maioria dos cirurgiões desaconselhará dirigir ou operar máquinas pesadas nas primeiras 24 horas. Isso é duplamente verdadeiro se você foi submetido a sedação intravenosa ou anestesia geral.
O que esperar no dia da cirurgia
Tente chegar pelo menos 30 minutos antes da sua consulta para ter tempo suficiente para fazer o check-in, preencher os formulários necessários e resolver quaisquer problemas de seguro.
Antes da cirurgia
Depois de fazer o login, você é conduzido por um membro da equipe cirúrgica a uma sala de pré-operatório e recebe uma bata de hospital para vestir. As preparações pré-operatórias podem variar, mas geralmente envolvem:
- Sinais vitais: incluindo pressão arterial, temperatura e frequência cardíaca
- Exames de sangue: incluindo um painel metabólico abrangente (CMP) e gases do sangue arterial (ABG)
- Eletrocardiograma (ECG): envolve a colocação de sondas em seu tórax para monitorar a frequência cardíaca e a atividade elétrica durante a cirurgia
- Oximetria de pulso: envolve a colocação de uma sonda no dedo para monitorar os níveis de oxigênio no sangue
- Linha intravenosa (IV): envolve a inserção de um tubo em uma veia em seu braço para administrar anestesia, sedação, medicamentos e fluidos
A área de tratamento também será raspada e lavada com um limpador antimicrobiano antes da cirurgia.
Se for usada anestesia geral, anestesia regional ou MAC, você se encontrará com um anestesiologista com antecedência para revisar suas informações médicas, incluindo quaisquer alergias a medicamentos ou reações adversas à anestesia que você possa ter tido no passado.
Durante a cirurgia
Depois de se preparar para a cirurgia, você é levado para a sala de cirurgia e colocado em posição supina (voltado para cima) na mesa de operação.
A escolha da anestesia pode variar de acordo com o procedimento. A cirurgia microscópica ou laparoscópica pode envolver anestesia geral ou um bloqueio regional (como raquianestesia). A embolização percutânea geralmente é realizada sob anestesia local com ou sem MAC.
A escolha da cirurgia também varia de acordo com os objetivos do tratamento. Entre eles:
- A varicocelectomia microscópica é considerada o tratamento de escolha para a infertilidade masculina.
- A varicocelectomia laparoscópica é mais adequada para adolescentes, mas também pode ser usada para tratar a dor da varicocele ou infertilidade em homens.
- A embolização percutânea é menos comumente usada para tratar a infertilidade, mas pode ser ideal para homens com dor de varicocele que não toleram a anestesia ou desejam evitar procedimentos mais invasivos.
Embora os objetivos dos vários procedimentos sejam semelhantes - redirecionar o fluxo sanguíneo para reduzir o inchaço venoso - os meios são muito diferentes.
Varicocelectomia microscópica
Com a varicocelectomia microscópica, o urologista acessará o plexo pampiniforme por meio de uma incisão de 3 a 5 centímetros sobre o canal inguinal que abriga o cordão espermático. O cordão é elevado e aberto para expor as veias espermáticas.
Usando um microscópio e ferramentas cirúrgicas especializadas, o urologista aplicará pequenas pinças ou suturas para ligar (fechar) o vaso. Assim que o fluxo sanguíneo for amplamente desviado, o cirurgião fechará e suturará a ferida.
Varicocelectomia laparoscópica
Para a varicocelectomia laparoscópica, três incisões de "buraco de fechadura" entre 1 e 1,5 centímetros são feitas no abdômen inferior - uma para acomodar o laparoscópio e as outras para acomodar pinças, afastadores e outros equipamentos cirúrgicos.
Antes da ligadura, o abdome é ligeiramente inflado com dióxido de carbono para fornecer melhor acesso ao canal inguinal. Uma vez que as veias anormais são expostas e ligadas (novamente com grampos ou suturas), a ferida é suturada e reforçada com cola de tecido ou pequenas tiras adesivas.
Embolização Percutânea
Antes da inserção do cateter (seja através da veia jugular do pescoço ou veia femoral da perna), um corante de contraste é injetado na corrente sanguínea para ajudar a visualizar o procedimento por meio de uma técnica de raio-X em tempo real conhecida como fluoroscopia.
Usando orientação de vídeo, o cateter é alimentado para o local de tratamento. Mas, em vez de ligar os vasos, as veias são esclerosadas (cicatrizadas) com um agente químico ou obstruídas (bloqueadas) com diminutas espirais de metal. Uma vez que o fluxo sanguíneo foi desviado, o cateter é removido e a pequena incisão é selada com tiras adesivas.
Depois da cirurgia
Após a cirurgia, você é levado para uma sala de recuperação até estar totalmente acordado e seus sinais vitais voltarem ao normal. Tontura, fadiga e náusea não são incomuns. Também pode haver dor no local da incisão e ao redor dele.
Informe a enfermeira responsável se algum desses sintomas for grave. Um analgésico não AINE como o Tylenol (paracetamol) ou medicamentos anti-náuseas como o Zofran (ondansetron) podem ser prescritos se necessário.
Assim que estiver firme o suficiente para andar, você pode colocar suas roupas de volta e sair. Serão fornecidas instruções sobre cuidados com a ferida.
Recuperação
A recuperação da cirurgia de varicocele pode levar de um a dois dias para a embolização percutânea, de duas a quatro semanas para a cirurgia laparoscópica e de três a seis semanas para a cirurgia aberta.
Mesmo assim, a maioria das pessoas consegue voltar ao trabalho em alguns dias. Se o seu trabalho envolve levantamento de peso, seu médico pode aconselhar que você espere mais.
Cura
Ao voltar para casa da cirurgia, deite-se o máximo que puder nas primeiras 24 horas. Além do Tylenol, você pode tratar a dor e o inchaço locais com uma compressa fria. Hematomas também são comuns.
Evite molhar a ferida e troque o curativo regularmente de acordo com as instruções do seu médico. Ao tomar banho, tente não molhar o ferimento e dar tapinhas (em vez de esfregar) na pele com uma toalha macia. Ao trocar o curativo, verifique se há sinais de infecção e chame seu médico imediatamente se os sintomas surgirem.
Quando telefonar para o seu médico
Ligue para o seu médico se algum dos seguintes ocorrer após a cirurgia de varicocele:
- Febre alta (acima de 100,4 F) com calafrios
- Aumento da dor, inchaço, vermelhidão, calor ou sangramento da incisão
- Uma secreção leitosa ou fétida da ferida
- A ferida está começando a reabrir
- Estrias vermelhas emanam do local da incisão
Lidando com a recuperação
É importante evitar levantar algo mais pesado do que 4,5 quilos na primeira semana. Atividades físicas extenuantes (incluindo andar de bicicleta ou correr) também devem ser evitadas por cerca de três semanas ou até que seu médico dê autorização. O esforço excessivo pode desalojar bobinas ou pinças e promover a formação de coágulos e tromboflebite.
Com isso dito, é aconselhável caminhar regularmente para melhorar a circulação sanguínea e evitar a constipação. Comece devagar, aumentando a velocidade e a duração gradualmente conforme você começa a curar.
A maioria dos homens pode retornar à atividade sexual normal uma a duas semanas após a embolização percutânea e entre quatro e seis semanas após a varicocelectomia. Certifique-se de obter o OK do seu médico antes de se envolver em atividades sexuais. Relações sexuais prematuras podem levar à ruptura de vasos, recorrência de varicocele e outras complicações.
Estudos sugerem que algo em torno de 6% a 20% dos homens submetidos à cirurgia de varicocele terão recorrência e necessitarão de tratamento adicional. Muitas vezes, os motivos da recorrência são desconhecidos.
Cuidados de Acompanhamento
Seu médico irá agendar um ou mais acompanhamentos para ver como você está curando e verificar se há problemas pós-operatórios. Ultrassonografias e exames físicos adicionais podem estar envolvidos.
Se o objetivo da cirurgia era restaurar a fertilidade, seu médico esperará de três a seis meses antes de realizar uma análise de esperma. Isso ocorre porque a espermatogênese (o desenvolvimento de novos espermatozoides) leva cerca de 72 dias, e os testes anteriores podem levar a resultados falsos.
Uma palavra de Verywell
A cirurgia de varicocele é geralmente considerada segura em homens e meninos, oferecendo altos níveis de alívio da dor com relativamente poucos efeitos colaterais.
Quando usada adequadamente em homens com infertilidade, a cirurgia de varicocele pode triplicar a probabilidade de concepção de 13,9% para 32,9%. Mesmo que a contagem de espermatozoides não seja totalmente restaurada, a varicocelectomia pode melhorar muito a eficácia da FIV e outras formas de fertilidade assistida.
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