Existem muitas barreiras para alcançar o tratamento ideal para o câncer de próstata. Em primeiro lugar, como veremos no final deste artigo, o câncer de próstata é complexo, o que significa que determinar a terapia mais adequada pode ser complicado. Em segundo lugar, a quantidade infinita de informações desorganizadas e desatualizadas na Internet é assustadora e incontrolável. Os médicos, quanto mais os pacientes, ficam sobrecarregados. Terceiro, o tempo face a face entre pacientes e médicos está diminuindo continuamente devido à expansão das grandes empresas e do governo no setor de assistência médica. Além desses problemas, considere como quase nenhum médico se especializou em tratamentoseleção.Eles apenas se especializam em cirurgia ou radiação, de modo que o processo de tomada de decisão fica com o paciente.
Imagens Morsa / Getty ImagesOs pacientes devem ser responsáveis pela escolha de um plano de tratamento?
Os médicos que cuidam de pacientes com câncer de próstata são sensíveis às limitações listadas acima. E eles percebem que também existem outros problemas. A primeira é que os médicos têm um grande conflito de interesses. Eles são pagos para realizar apenas um tipo de terapia, cirurgia ou radiação. Como resultado, eles são reticentes em dar recomendações de tratamento vigorosas. Quantas vezes os pacientes ouviram de seu médico: “Você precisa ser aquele que decide”?
Em segundo lugar, prever a gravidade do câncer de um paciente é prejudicado pela natureza de crescimento extremamente lento do câncer de próstata. Leva uma década para que o impacto de uma decisão de tratamento seja percebido. As previsões são ainda mais prejudicadas pelo perfil dos idosos dos pacientes com câncer de próstata. A mortalidade na velhice costuma representar um risco maior do que o câncer em si. Por último, no contexto deste câncer leve e de crescimento lento, o impacto do tratamento na qualidade de vida - coisas como impotência ou incontinência - pode ser maior do que o impacto na sobrevivência. Quem está melhor posicionado para equilibrar a qualidade prioridades de vida com sobrevivência do que o paciente?
Conhecendo seu palco
A participação no processo de seleção do tratamento é, portanto, inevitável para pacientes com câncer de próstata. A seleção do tratamento gira em torno do estágio do câncer, da idade do paciente e de seus objetivos de qualidade de vida. Como resultado, saber o estágio do câncer é crucial:
- Ele reduz o número de opções terapêuticas e evita a necessidade de vasculhar grandes quantidades de informações não essenciais.
- Melhora a comunicação médico-paciente. Os médicos podem pular as explicações básicas sobre o estágio e ir direto para uma discussão comparativa sobre os tratamentos mais comumente usados para o estágio específico daquele indivíduo.
- É a melhor maneira de obter uma perspectiva precisa do risco de câncer e da urgência (ou a falta dela) para um tratamento mais agressivo (veja abaixo).
As cinco fases do azul
Existem cinco estágios principais do câncer de próstata -Sky, Teal, Azure, Indigo, Royal—Cada contendo três subtipos denominadosBaixo, básicoeAlto, para um total de 15 níveis. As três primeiras etapas,Sky, Teal,eAzuresão muito semelhantes às categorias de risco padrão deIntermediário baixo,eAlto riscodoenças que foram desenvolvidas por Anthony D’Amico da Harvard Medical School.ÍndigoeRealrepresentam câncer de próstata recidivado e avançado, respectivamente. Existem vários outros sistemas de teste, mas todos eles têm deficiências. Apenas os Stages of Blue representam todo o espectro do câncer de próstata.
O risco de morrer de câncer de próstata
Um dos maiores benefícios do estadiamento é que ele fornece uma visão sobre a gravidade da doença, que é um dos fatores mais importantes para determinar o tratamento ideal. Tratamentointensidadedeve ser compatível com a doençaagressividade. Os cânceres leves merecem tratamento moderado. Cânceres agressivos requerem terapia agressiva. Efeitos colaterais persistentes relacionados ao tratamento são inaceitáveis se o câncer for leve, enquanto mais efeitos colaterais podem ser aceitos quando a doença com risco de vida está presente. A Tabela 1 mostra o quanto o risco de mortalidade varia entre os estágios.
Stage of Blue
Grau de intensidade de tratamento recomendado
Risco de morrer
% de recém-diagnosticados por estágio
Céu
Nenhum
<1%
50%
Cerceta
Moderado
2%
30%
Azure
Maximal
5%
10%
Índigo
Mod. Para máx.
<50%
0%
Real
Maximal
>50%
10%
Observação importante: a tabela acima mostra que o grau de intensidade do tratamento recomendado para 80 por cento dos homens recém-diagnosticados (CéueCerceta) é moderado ou nenhum.
O momento da mortalidade por câncer de próstata
O câncer de próstata se comporta de maneira muito diferente de outros tipos de câncer, especialmente na lentidão com que cresce. Por exemplo, a mortalidade por câncer de pulmão ou câncer de pâncreas pode ocorrer no primeiro ano de diagnóstico. Nossa familiaridade com esses tipos terríveis de câncer explica por que a palavra “câncer” causa tanta consternação. Câncer, pensamos, equivale à morte iminente. Mas veja como as estatísticas na Tabela 2 mostram como o câncer de próstata se comporta de maneira diferente.
Taxa de sobrevivência
Data Original do Diagnóstico
5 anos
99%
2012
10 anos
98%
2007
15 anos
94%
2002
Mais de 15 anos
86%
Final da década de 1990
Considere que as taxas de sobrevivência só podem ser determinadas com o passar do tempo; A mortalidade em 10 anos só pode ser calculada em homens que foram diagnosticados em 2007 e, para os padrões de hoje, o tratamento naquela época era antiquado. Portanto, as estatísticas de sobrevivência que dependem de tecnologia mais antiga podem não representar as perspectivas de um paciente em tratamento hoje. As taxas de sobrevivência continuarão a melhorar com o tempo e, se houver alguma, os homens com câncer de próstata de crescimento lento terão tempo.
Outros sistemas de teste estão incompletos
Quando os homens perguntam aos médicos: "Em que estágio estou?" eles geralmente não sabem que existem vários sistemas de preparação diferentes em uso. Vamos revisar brevemente os outros sistemas de teste:
- O estadiamento clínico (A, B, C e D) está relacionado especificamente à sensação da próstata no exame retal digital (DRE). Este sistema foi desenvolvido antes da invenção do PSA e é usado por cirurgiões para determinar se a realização de uma prostatectomia radical é aceitável (ver Tabela 3).
- O estadiamento patológico está relacionado à extensão do câncer determinada por cirurgia ou por biópsia.
- O TNM Staging incorpora as informações de 1 e 2, bem como as informações obtidas em varreduras ósseas ou tomografias computadorizadas.
- O estadiamento da categoria de risco, que divide os homens recém-diagnosticados em categorias de baixo, intermediário e alto risco, usa informações de 1 e 2maiso nível de PSA.
Etapa
Descrição
T1:
Tumor que não pode ser sentido por DRE
T2:
Tumor confinado na próstata
T2a: Tumor em <50% de um lobo
T2b: Tumor em> 50% de um lóbulo, mas não em ambos os lóbulos
T2c: tumor sentido em ambos os lobos
T3:
Tumor que se estende pela cápsula da próstata
T3a: extensão extracapsular
T3b: Tumor que invade as vesículas seminais
T4:
Tumor que invade o reto ou bexiga
Componentes das fases do azul
O sistema Stage of Blue utiliza todos os outros sistemas de estadiamento (1, 2, 3 e 4 listados acima), além de incorporar informações sobre se uma cirurgia anterior ou radiação foi realizada.
- Exame retal digital: normal vs. nódulo vs. massa
- Pontuação de Gleason: 6 vs. 7 vs. 8-10
- PSA: <10 vs. 10-20 vs. mais de 20
- Núcleos de biópsia: poucos vs. uma quantidade moderada vs. muitos
- Terapia anterior: Sim vs. não
- Imagem: extensão da doença, seja nos gânglios linfáticos ou nos ossos
Você pode determinar seu estágio online no site da PCRI respondendo a um questionário em stagingprostatecancer.org.
O que há de errado com o sistema de estadiamento de categoria de risco?
O sistema de teste de categoria de risco, que é constituído pelos três componentes principais na lista com marcadores acima, não inclui muitos dos novos fatores de teste importantes que aumentam ainda mais a precisão do teste:
- Achados de ressonância magnética multiparamétrica
- A porcentagem de núcleos de biópsia que contêm câncer
- PET scan informações
Além disso, o sistema de categorias de risco não inclui homens com recidiva da doença, homens com resistência hormonal ou homens com metástases nos ossos.
Depois de conhecer seu estágio, qual tratamento é o melhor?
O principal valor de saber o estágio de uma pessoa é que isso permite que pacientes e médicos se concentrem nas opções de tratamento mais sensatas. No restante deste artigo, algumas opções de tratamento específicas do estágio são apresentadas para cada um dos estágios.
Céu
Desde aCéu(Baixo risco) é uma entidade relativamente inofensiva, e como agora sabemos que Gleason 6 nunca metastatiza, rotulá-lo de "câncer" é um nome totalmente impróprio. Idealmente, o Sky seria nomeado como um tumor benigno em vez de câncer. Portanto, todas as três variações deCéu, (Baixo, Básico e Alto)são gerenciados com vigilância ativa. O maior risco para os homens emCéué a falha em detectar doenças ocultas de alto grau. Portanto, a varredura diligente com ressonância magnética multiparamétrica em um centro de câncer experiente é prudente.
Cerceta
Cerceta(Risco intermediário) é uma condição de baixo grau com excelentes perspectivas de sobrevivência a longo prazo. No entanto, a maioria dos homens requer tratamento. A exceção éLow-Teal, para o qual a vigilância ativa é aceitável. Para se qualificar comoLow-Tealo Gleason deve ser 3 + 4 = 7, não 4 + 3 = 7, a quantidade de Grau 4 na biópsia deve ser inferior a 20 por cento, apenas 3 ou menos núcleos de biópsia podem conter câncer, nenhum núcleo pode ser superior a 50 por cento substituído por câncer, e o resto da descoberta deve ser comoCéu.
Basic-Tealtem mais núcleos contendo câncer do queLow-Teal,mas ainda menos de 50 presentes. Homens comBasic-Tealsão candidatos razoáveis para terapia de agente único com quase qualquer uma das alternativas de tratamento modernas, incluindo implantes de sementes, IMRT, terapia de prótons, SBRT, terapia hormonal e cirurgia.
High-Tealabrange qualquer conjunto de critérios para umCercetapaciente que não se encaixa emBaixoouBásico.High-Tealé mais agressivo e deve ser tratado com terapia combinada que inclui IMRT, sementes e um curso de terapia hormonal de quatro a seis meses.
Azure
Azure(Alto risco) também contém três subtipos.Low-Azureé Gleason 4 + 4 = 8 com dois ou menos núcleos de biópsia positivos, nenhum núcleo de biópsia mais de 50% envolvido com câncer e todos os outros fatores comoCéu. Homens comLow-Azuresão tratados da mesma forma queHigh-Teal.
Basic-Azureé o tipo mais comum deAzuree representa qualquer coisa noAzurecategoria que não cumpre os critérios deBaixoouAlto.Basic-Azureé tratado com radiação, sementes e terapia hormonal por 18 meses.
High-Azureé definido como um ou mais dos seguintes: PSA acima de 40, Gleason 9 ou 10, mais de 50 por cento de núcleos de biópsia ou câncer nas vesículas seminais ou nódulos pélvicos.High-Azureé tratado da mesma forma queBasic-Azure,embora possivelmente com a adição de Zytiga, Xtandi ou Taxotere.
Índigo
Índigoé definida como uma recidiva do câncer após cirurgia ou radiação. SeÍndigoéBaixo, básicoouAltoé determinado peloprobabilidadeO câncer se espalhou para os nódulos pélvicos.Índigo baixosignifica que o risco é baixo. Para se qualificar comoLow-Indigo,o PSA deve ser <0,5 após a cirurgia anterior ou 8 meses. Além disso, o Stage of Blue original antes da cirurgia ou radiação tinha que ter sidoCéuouCerceta. Tratamento paraÍndigo baixopode consistir em radiação (após cirurgia anterior) ou crioterapia de resgate (após radiação anterior).
Indigo-básicosignifica que as varreduras e os achados da patologia não mostram células com metástase (conhecidas como mets), mas os critérios favoráveis citados acima paraÍndigo baixonão são atendidos. Em outras palavras, um ou mais de uma variedade de fatores sugerem que metes pélvicos microscópicos têm maior probabilidade de estar presentes. PraIndigo-básico, a terapia de combinação agressiva com radiação para os nódulos pélvicos e terapia hormonal devem ser usadas.
High-Indigosignifica que mets sãoprovadoexistir nos gânglios linfáticos pélvicos. O tratamento deHigh-Indigoé o mesmo queBásico-Índigoexceto que a terapia adicional com Zytiga, Xtandi ou Taxotere pode ser considerada.
Real
Homens emRealapresentam resistência hormonal (aumento do PSA com baixa testosterona) ou metástases além ou fora dos nódulos pélvicos (ou ambos).Low-Royalé a resistência hormonal “pura” sem quaisquer metástases detectáveis. Esses homens quase sempre têm pequenas quantidades de doença metastática, mas pode ser impossível detectá-la com exames ósseos ou tomografias computadorizadas padrão. Varreduras PET novas e mais poderosas, como Axumin, PSMA ou Carbono 11, podem ser necessárias para encontrar as metástases. Assim que as metástases forem localizadas, o tratamento será o mesmo queBasic-Royal.
Basic-Royalé a presença inequívoca de doença metastática (fora da pelve), mas o número total de metástases é cinco ou menos. Tratamento paraBasic-Royalé uma combinação de SBRT ou IMRT para todos os locais de doença conhecida, imunoterapia Provenge, mais Zytiga ou Xtandi.
High-Royalsignifica que mais de cinco metástases foram detectadas. SBRT ou IMRT com tantas metástases geralmente não são práticos. Quando a doença não é rapidamente progressiva ou dolorosa, o tratamento deve consistir em Provenge seguido de Zytiga ou Xtandi. Doença dolorosa ou rapidamente progressiva deve ser tratada com Taxotere.
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