Um número crescente de seguradoras e organizações de assistência médica está cobrindo medicina complementar e alternativa, alimentado pela demanda do consumidor e um crescente corpo de evidências científicas que demonstram os benefícios e a relação custo-benefício.
Uma pesquisa de 2011 de 18 grandes HMOs e provedores de seguros, incluindo Aetna, Medicare, Prudential e Kaiser Permanente, descobriu que 14 deles cobriam pelo menos 11 de 34 terapias alternativas.
Quiropraxia, massagem terapêutica e acupuntura são as três terapias mais abrangidas, seguidas pela medicina naturopática. Outras terapias que estão cada vez mais sendo incluídas são os remédios fitoterápicos, a homeopatia, o controle do estresse mente-corpo e a meditação.
Mas a extensão da cobertura ainda é bastante limitada; as pessoas geralmente pagam pelos serviços com base em uma taxa por serviço com desconto ou têm permissão para um número irrealisticamente pequeno de sessões.
O resultado final é que os tratamentos são erroneamente julgados como ineficazes quando o problema real é que a cobertura limitada não permitiu que a pessoa concluísse o plano de tratamento recomendado.
Aqui estão as respostas para as 12 perguntas mais comuns sobre cobertura de seguro para medicina complementar e alternativa.
Tanya Constantine / Getty ImagesComo as pessoas pagam por terapias complementares e alternativas?
A maioria das pessoas paga ela própria pelos serviços e produtos de medicina alternativa e complementar. Um número crescente de planos de saúde oferece alguma cobertura de medicina complementar e alternativa; no entanto, tende a ser limitado e varia de estado para estado.
Como você pode saber mais sobre as leis estaduais relativas à cobertura de seguro de uma terapia?
Você pode tentar entrar em contato com a associação profissional nacional para esse tipo de terapia, por exemplo, associações de acupunturistas. Muitas dessas associações monitoram a cobertura de seguro e o reembolso de sua especialidade.
Que perguntas financeiras você deve fazer se tiver seguro?
Primeiro, você precisa ser informado sobre seu plano de seguro saúde. Oferece alguma cobertura de tratamentos de medicina complementar e alternativa? Em caso afirmativo, quais são os requisitos e limites? Por exemplo, o plano limita as condições que irá cobrir, exige que serviços de medicina complementar e alternativa sejam prestados por médicos específicos (como um médico licenciado ou profissionais da rede da empresa) ou cobre apenas serviços se esse plano determinar ser clinicamente necessário? Leia seu plano com atenção, incluindo os limites e exclusões. É uma boa ideia verificar com a seguradora antes de procurar tratamento.
Aqui estão algumas perguntas para fazer à sua seguradora:
- Esse cuidado precisa ser pré-autorizado ou pré-aprovado?
- Você precisa de uma referência do seu provedor de cuidados primários?
- Quais serviços, testes ou outros custos serão cobertos?
- Quantas visitas são cobertas e em que período de tempo (por exemplo, 6 a 10 visitas por ano de acupuntura)?
- Existe um co-pagamento?
- A terapia será coberta para qualquer condição ou apenas para certas condições?
- Quaisquer custos adicionais serão cobertos, como testes de laboratório, suplementos dietéticos, equipamentos ou suprimentos?
- Você precisará ver um praticante na rede? Em caso afirmativo, eles podem fornecer uma lista de profissionais em sua área?
- Se você usa um profissional que não faz parte da rede, eles fornecem alguma cobertura? Há algum custo adicional direto?
- Há algum limite em dólares ou calendário para sua cobertura?
Isso o ajudará a manter registros organizados sobre todas as interações com sua seguradora. Mantenha cópias de cartas, contas e reclamações. Faça anotações sobre as ligações, incluindo a data, a hora, o nome do representante do atendimento ao cliente e o que foi informado. Se você não estiver satisfeito com as explicações de um representante, peça para falar com outra pessoa.
Se a seguradora exigir que você tenha uma recomendação, certifique-se de obtê-la e levá-la ao médico. É uma boa ideia manter uma cópia para seus próprios registros.
Que perguntas financeiras você deve fazer ao médico?
Aqui estão algumas perguntas a serem feitas ao médico ou à sua equipe de escritório:
- Eles aceitam seu seguro saúde?
- Você preenche formulários de reivindicação ou é o provedor que cuida disso?
- Qual é o custo de uma consulta inicial?
- Quantos tratamentos você vai precisar?
- Você pode receber tratamento por um período experimental para ver se a terapia funciona para você antes de se comprometer com um curso completo?
- Haverá algum custo adicional?
Também pode ser útil perguntar quais planos de seguro o médico aceita, caso você se interesse em mudar de plano em algum momento (por exemplo, por meio de uma mudança de emprego).
Se você não tiver cobertura de seguro para o tratamento e pagar a taxa integral todas as vezes seria difícil para você, você pode perguntar:
- O escritório pode providenciar um plano de pagamento de forma que seus custos sejam distribuídos por um período mais longo?
- Eles oferecem uma taxa de escala móvel? Uma taxa de escala móvel ajusta os encargos com base na renda e na capacidade de pagamento do paciente.
E quanto à cobertura de seguro CAM que pode ser oferecida pelos empregadores?
Se a cobertura de medicina complementar e alternativa for oferecida, geralmente é um dos seguintes tipos:
Franquias mais altas. Uma franquia é um valor total em dólares que o consumidor deve pagar antes que a seguradora comece a fazer os pagamentos dos tratamentos. Nesse tipo de apólice, são oferecidas coberturas de medicina complementar e alternativa, mas o consumidor paga uma franquia maior.
Pilotos da política. Um passageiro é uma emenda a uma apólice de seguro que pode alterar a cobertura de alguma forma (como aumentar ou diminuir os benefícios). Você pode adquirir um passageiro que acrescente ou amplie a cobertura na área de medicina complementar e alternativa.
Uma rede contratada de fornecedores. Algumas seguradoras trabalham com um grupo de provedores de medicina complementar e alternativa que concordam em oferecer serviços aos membros do grupo a uma taxa inferior à oferecida aos não membros. Você paga do próprio bolso pelo tratamento, mas com desconto.
Os empregadores negociam com as seguradoras as taxas e serviços do plano. Isso é feito periodicamente (geralmente anualmente). Você pode informar ao administrador de benefícios de sua empresa sobre suas preferências de cobertura. Se sua empresa oferece mais de um plano, avalie com atenção o que cada um oferece, para que possa escolher o plano que melhor atende às suas necessidades.
A Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), uma agência federal, tem publicações úteis sobre como escolher e usar um plano de seguro saúde.
Onde você pode encontrar evidências científicas sobre o uso do CAM para sua seguradora?
O National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH) Clearinghouse pode ajudá-lo a encontrar informações na literatura científica e médica sobre medicina alternativa. Eles usam bancos de dados de revistas científicas e médicas revisadas por pares, como CAM no PubMed.
Você pode fazer alguma coisa se o seu seguro negar a sua reclamação?
Não há nada mais frustrante do que descobrir que uma reclamação foi negada. Aconteceu até com pessoas depois de verificarem por telefone com uma seguradora sobre um tratamento específico.
Conforme discutido anteriormente, certifique-se de conhecer sua política, incluindo o que ela deve e não deve cobrir. Verifique se ocorreu algum erro na codificação ou no faturamento do seu serviço (denominado erro de codificação), seja pelo consultório do médico ou pela seguradora; compare os códigos da conta do médico com os códigos do documento que você recebeu da seguradora. Se você acha que sua seguradora cometeu um erro ao processar seu pedido, você pode solicitar uma revisão da empresa.
Além disso, a seguradora deve ter um procedimento de apelação e fornecer uma cópia dele com sua apólice. Pode ser útil discutir com seu médico se ela pode fazer algo em seu nome, como escrever uma carta. Se você seguiu essas etapas e o problema não foi resolvido, entre em contato com o escritório do comissário de seguros do estado, que possui procedimentos de reclamação do consumidor.
Existem leis para ajudá-lo a manter seu seguro de saúde se você perder ou mudar de emprego? Elas se inscrevem no CAM?
Se você atualmente possui um plano de seguro que inclui qualquer cobertura de medicina complementar e alternativa, as seguintes leis podem ser do seu interesse.
A Lei de Responsabilidade e Portabilidade de Seguro Saúde (HIPAA) de 1996 oferece proteção limitada para muitos americanos empregados. A HIPAA protege a cobertura de seguro saúde para os trabalhadores e suas famílias se o trabalhador mudar ou perder o emprego. A lei:
- Limita a capacidade das seguradoras de recusar cobertura com base em condições preexistentes.
- Impede que os planos de saúde em grupo neguem ou cobrem mais pela cobertura devido a problemas de saúde anteriores ou atuais.
- Garante a renovação das coberturas, independentemente das condições de saúde das pessoas cobertas pela apólice.
- Garante a certos empregadores de pequenas empresas e a certas pessoas que perdem a cobertura relacionada ao trabalho o direito de adquirir seguro saúde.
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid podem fornecer informações gerais sobre o programa federal HIPAA. Observe que os estados individuais podem ter leis específicas relacionadas aos requisitos da HIPAA; se precisar de mais informações sobre a HIPAA em seu estado, entre em contato com o escritório do comissário de seguros do estado.
Outra lei federal que pode ajudá-lo é o Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) de 1985.
A cobertura de continuação COBRA lhe dá a chance de comprar e manter sua cobertura de saúde em grupo atual por um período de tempo definido se você for demitido ou tiver suas horas de trabalho reduzidas abaixo do nível para recebimento de benefícios.
A duração da cobertura de continuação depende do motivo da perda da cobertura do grupo. COBRA geralmente cobre planos de saúde de empresas com 20 ou mais funcionários, organizações de funcionários e governos estaduais ou locais.
Você deve cumprir certos prazos de inscrição e outras condições, como cronogramas de pagamento, para manter a cobertura sob COBRA. O COBRA também pode ajudá-lo a evitar uma lacuna na cobertura se você mudar de emprego e não for imediatamente elegível para cobertura em sua nova empresa.
Para obter mais informações sobre o COBRA, entre em contato com o escritório mais próximo da Administração de Benefícios de Pensão e Bem-Estar do Departamento de Trabalho.
Seu estado também pode ter uma lei que exija que as seguradoras continuem com a cobertura de plano de grupo para indivíduos que perderam sua cobertura médica por vários motivos. Verifique com o escritório do comissário de seguros do seu estado.
O que são contas isentas de impostos para despesas médicas? Como eles podem ajudar?
Um esquema de gastos flexíveis (FSA; às vezes chamado de Conta de Gastos Flexíveis) é um benefício fornecido por alguns empregadores que oferecem aos funcionários uma maneira de ajudar a pagar as despesas médicas do próprio bolso, reduzindo a renda tributável do funcionário.
Com os FSAs para despesas relacionadas à saúde, você escolhe uma quantia em dólares antes dos impostos a ser separada de seu contracheque a cada período de pagamento.Esse dinheiro fica então disponível para reembolsar certas despesas relacionadas à saúde que não são pagas de outra forma, como seguro.
Você pode precisar fornecer documentação de um médico ou outro profissional de saúde de que o tratamento é clinicamente necessário. Observe que o IRS não permite que as mesmas despesas sejam reembolsadas por meio de uma FSA e reivindicadas como uma dedução fiscal.
Outro tipo de benefício isento de impostos para despesas relacionadas à saúde é uma conta poupança de saúde (HSA). Estabelecidos pelo Congresso em dezembro de 2003, os HSAs permitem que alguns indivíduos que participam de um plano de saúde com alta dedução economizem em uma conta isenta de impostos. Se você for elegível, poderá usar essas economias para pagar suas futuras despesas médicas ou de seu cônjuge ou dependentes. O IRS possui publicações com mais informações sobre FSAs e HSAs. O Departamento do Tesouro também tem um link direto para informações sobre HSAs em seu site.
O governo federal possui recursos que podem ajudar nas despesas relacionadas à saúde?
Atualmente, os programas federais de assistência à saúde não estão configurados para auxiliar nas despesas com medicina alternativa.
Destinam-se a fornecer apoio direto (pagamentos diretos) ou indireto (como crédito para moradia ou creche, atendimento médico em clínicas públicas ou outros serviços sociais) a pessoas que o governo determina como necessitadas.
Os exemplos incluem pessoas que:
- Têm baixa renda e recursos limitados
- Não tem outro seguro médico
- Ter uma deficiência
- Fazem parte de uma população que tem dificuldade de acesso a atendimento médico
- Têm pelo menos 65 anos de idade
- Serviram no exército
Existem bancos de dados federais na Internet que podem apresentar esses programas a você. Benefícios.gov fornece uma visão geral e um autoteste para ajudá-lo a identificar se algum benefício é apropriado para suas necessidades. O FirstGov tem informações sobre vários programas relacionados à saúde, como Medicare e Medicaid.
Como parte de sua pesquisa, o Centro Nacional de Saúde Complementar e Integrativa (NCCIH) realiza ensaios clínicos de alguns tratamentos de medicina alternativa.
Os CAM Services são dedutíveis do Imposto de Renda?
A partir de 2002, o IRS permite um número limitado de franquias para serviços e produtos complementares e alternativos.
Você pode sugerir algum outro recurso?
Se o tratamento (seja medicina complementar / alternativa ou convencional) para uma doença ou condição criar uma crise financeira para você e sua família, você pode tentar o seguinte para obter mais informações:
- Se você receber atendimento em um hospital ou clínica, esse estabelecimento pode ter um assistente social ou defensor do paciente que pode aconselhá-lo.
- Também pode ser útil entrar em contato com organizações sem fins lucrativos que trabalham com sua doença ou condição médica (tente uma pesquisa na Internet ou verifique os diretórios em sua biblioteca local).
