O que é carcinoma de células transicionais (TCC)?

Embora o câncer de bexiga não seja um tipo de câncer do qual falamos tanto quanto, digamos, câncer de pulmão, câncer de mama ou melanoma, é, na verdade, o quarto câncer mais comum em homens americanos e o nono mais comum em mulheres americanas. De acordo com dados dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças, mais de 55.000 homens e 17.000 mulheres têm câncer de bexiga nos EUA todos os anos. Destes, quase 16.000 - mais de um em cada quatro - morrerão como resultado de uma doença maligna.

O tipo mais comum de câncer de bexiga é chamado de carcinoma de células transicionais (TCC). Também conhecido como carcinoma urotelial (UCC), o TCC surge do revestimento interno do trato urinário chamado, apropriadamente, de urotélio transicional.

O TCC pode se desenvolver no tecido de qualquer lugar ao longo do trato, incluindo:

• O seio renal (a cavidade dentro dos rins)
• O ureter (os tubos que conectam os rins à bexiga)
• O revestimento mais interno da bexiga
• A uretra (o tubo pelo qual a urina é expelida do corpo)
• O úraco (o remanescente do canal fetal entre a bexiga e o sistema naval)

O TCC é considerado a segunda causa mais comum de câncer renal quando envolve o seio renal.

Sinais e sintomas

Os sintomas de TCC variam de acordo com a localização de um tumor. Muitas vezes, eles se assemelham aos sintomas de uma infecção renal grave, em que uma pessoa terá dor ao urinar e dor nas costas / rins. Como a doença simula muitas outras causas possíveis (incluindo cistite, infecção da próstata e bexiga hiperativa), os diagnósticos tendem a ser feitos quando o câncer está mais avançado.

Ao mesmo tempo, o TCC é um câncer de desenvolvimento lento com um período de latência de até 14,5 anos, de acordo com o National Cancer Institute. No estágio anterior, pré-câncer, os sintomas podem ser vagos ou inexistentes. Normalmente, é apenas quando uma malignidade está avançada que muitos dos mais indicadores aparecem.

É por essas razões que 89% dos diagnósticos são feitos em homens com 50 anos ou mais. Destes, 20% serão diagnosticados com câncer em estágio III, enquanto quase um em cada quatro terá doença metastática (onde o câncer se espalhou para outras partes do corpo).

Dependendo do estágio da doença, os sintomas de TCC podem incluir:

• Sangue visível na urina (hematúria macroscópica)
• Dor ou dificuldade para urinar (disúria)
• Micção frequente
• Uma forte vontade de urinar, mas incapacidade de fazê-lo
• Dor no flanco de um lado das costas, logo abaixo das costelas
• Fadiga
• Perda de peso
• Perda de apetite
• Febre alta com suor abundante
• Extremidades inferiores inchadas (edema), geralmente na doença em estágio avançado

Causas e fatores de risco

As pessoas costumam presumir que o câncer da bexiga ou dos rins é causado pela exposição a toxinas que ingerimos, seja água contaminada ou produtos químicos em nossa alimentação. Na maioria das vezes, não é esse o caso. Embora as toxinas estejam definitivamente ligadas ao desenvolvimento do TCC, na maioria das vezes são os tipos que inalamos por longos períodos de tempo.

O principal deles é a fumaça do cigarro. Na verdade, mais da metade de todos os diagnósticos de TCC em homens e mais de um terço em mulheres estão associados ao tabagismo pesado. Além disso, o risco e o estágio da doença aparecem diretamente ligados ao número de anos que uma pessoa fumou e à frequência diária do fumo.

De acordo com uma pesquisa do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, em Nova York, o câncer de bexiga em fumantes não só é mais prevalente, mas geralmente mais invasivo do que em não fumantes.

A causa para essa associação não é totalmente clara, mas alguns levantaram a hipótese de que a exposição a longo prazo à fumaça do tabaco causa alterações cromossômicas nos tecidos epiteliais que dão origem a lesões e cânceres. O risco é maior em pessoas que fumam mais de 15 cigarros por dia.

Outros fatores de risco para TCC incluem:

• Idade avançada, com cerca de 90 por cento dos casos ocorrendo em pessoas com mais de 55
• Ser do sexo masculino, em grande parte devido aos receptores ativos de androgênio (hormônio sexual masculino), que desempenham um papel fundamental no desenvolvimento do TCC
• Ser branco, o que o coloca em risco dobrado em comparação com afro-americanos e latinos
• Genética familiar, particularmente envolvendo mutações ligadas à doença de Cowden (gene PTEN), síndrome de Lynch (gene HPNCC) ou retinoblastoma (gene RB1)
• Obesidade, aumentando o risco em 10 a 20 por cento
• Exposição no local de trabalho a aminas aromáticas usadas nas indústrias de tinturaria e impressão, bem como na fabricação de borracha, couro, tinta e produtos têxteis
• Uso prévio do medicamento quimioterápico Cytoxan (ciclofosfamida)
• Uso do medicamento diabético Actos (pioglitazona) por mais de um ano
• Uso de suplementos de ervas contendo ácido aristolóquico (também conhecido comoPin Yinna medicina tradicional chinesa)

Diagnóstico

De modo geral, a primeira indicação diagnóstica de CCT será sangue na urina. Às vezes, não será visível, mas pode ser facilmente detectado em um exame de urina (teste de urina).

A citologia da urina também pode ser usada para procurar células cancerosas na urina, embora essa seja uma forma menos confiável de diagnóstico. Em contraste, as tecnologias mais recentes podem identificar proteínas e outras substâncias na urina associadas ao TCC. Isso inclui testes popularmente conhecidos como Urovysion e Immunocyt. Existe até um teste caseiro de prescrição conhecido como Bladderchek, que pode detectar uma proteína chamada NMP22, comumente encontrada em níveis mais elevados em pessoas com câncer de bexiga.

O padrão ouro atual para o diagnóstico é uma biópsia obtida por cistoscopia. O cistoscópio é um tubo longo e flexível equipado com uma microcâmera que é inserida na uretra para visualizar a bexiga. A biópsia envolve a extração de tecido suspeito para exame por um patologista.

Dependendo do tipo de cistoscópio usado, o procedimento pode ser realizado sob anestesia local ou geral. Não é incomum o uso de anestesia geral em homens, pois o procedimento pode ser extremamente doloroso, visto que a uretra masculina é mais longa e estreita do que a feminina.

Estadiamento do Câncer

Se for feito um diagnóstico de câncer, o oncologista classificará a malignidade por estágio. O médico fará isso usando o sistema de estadiamento TNM, que descreve o tamanho do tumor original ("T"), a infiltração do câncer nos nódulos linfáticos próximos ("N") e a extensão da metástase ("M").

O objetivo da classificação é determinar o curso de ação apropriado com o objetivo de nem subtratar nem supertratar o câncer. Com base nessas descobertas, o médico determinará o estadiamento da doença da seguinte forma:

• O estágio 0 é quando há evidência de pré-câncer, mas sem envolvimento de linfonodos ou metástases.
• O estágio I é definido pela disseminação do câncer do revestimento epitelial para o tecido conjuntivo logo abaixo, mas sem envolvimento de linfonodos ou metástases.
• O estágio II é quando o câncer se espalhou ainda mais para a camada muscular abaixo, mas não atravessou a parede do órgão. Ainda assim, nenhum envolvimento de linfonodos ou metástases é detectado.
• O estágio III é quando o câncer cresceu além da parede do órgão, mas não se espalhou para os gânglios linfáticos próximos.
• O estágio IV é quando o câncer se espalhou para órgãos distantes, se espalhou para os gânglios linfáticos próximos ou ambos.

A encenação também fornece ao médico e ao indivíduo uma melhor noção dos tempos de sobrevivência. Esses números não são imutáveis, e algumas pessoas com câncer avançado podem atingir a remissão completa, independentemente do diagnóstico.

Com isso dito, o diagnóstico precoce quase sempre está associado a melhores resultados. A taxa de sobrevivência relativa de cinco anos de câncer de bexiga, de acordo com os dados da American Cancer Society SEER, acompanha as taxas de sobrevivência relativa de cinco anos, dependendo de quão avançado está o câncer no diagnóstico. O banco de dados SEER, no entanto, não agrupa os cânceres por estágios TNM (estágio 1, estágio 2, estágio 3, etc.). Em vez disso, ele agrupa os cânceres em estágios localizados, regionais e distantes:

Localizado: não há sinal de que o câncer se espalhou para fora da bexiga. Para câncer de bexiga in situ, a taxa de sobrevida em cinco anos é de aproximadamente 90% e é de aproximadamente 70% para doença localizada.

Regional: o câncer se espalhou da bexiga para estruturas próximas ou nódulos linfáticos. A taxa de sobrevida em cinco anos é de aproximadamente 36%.

Distante: o câncer se espalhou para partes distantes do corpo, como pulmões, fígado ou ossos. A taxa de sobrevida em cinco anos é de aproximadamente 5%.

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Abordagens de tratamento

O tratamento do TCC depende muito do estágio da doença, da extensão pela qual o câncer se espalhou e do tipo de órgãos envolvidos. Alguns dos tratamentos são relativamente simples, com altas taxas de cura. Outros são mais extensos e podem exigir terapias primárias e adjuvantes (secundárias). Entre eles:

• Os tumores nos estágios 0 e I que ainda não atingiram a camada muscular podem frequentemente ser “raspados” com um dispositivo de eletrocauterização conectado à extremidade de um cistoscópio. O procedimento pode ser seguido por um curto período de quimioterapia. Os tratamentos de imunoterapia com uma vacina conhecida como Bacillus Calmette-Guérin (BCG) também podem diminuir o risco de recorrência em dois de cada três casos.
• Os cânceres nos estágios II e III são mais difíceis de tratar. Eles exigiriam a remoção extensiva de qualquer tecido afetado. No caso da bexiga, pode ser necessário um procedimento cirúrgico conhecido como cistectomia radical, no qual toda a bexiga é removida. Uma cistectomia parcial pode ser realizada em um pequeno grupo de casos no estágio II, mas nunca no estágio III. A quimioterapia pode ser administrada antes ou depois da cirurgia, dependendo muito do tamanho do tumor. A radiação também pode ser usada como terapia adjuvante, mas quase nunca é usada sozinha.
• É muito difícil livrar-se dos cânceres em estágio IV. A quimioterapia com ou sem radiação é normalmente o tratamento de primeira linha com o objetivo de diminuir o tamanho dos tumores. Na maioria dos casos, a cirurgia não será capaz de remover todo o câncer, mas pode ser usada se puder prolongar a vida de uma pessoa, bem como a qualidade de vida.

Terapias medicamentosas

Drogas quimioterápicas tradicionais, como metotrexato, vinblastina, doxorrubicina e cisplatina, são comumente usadas em terapia combinada. Eles são citotóxicos (ou seja, tóxicos para as células vivas) e atuam visando células de replicação rápida, como o câncer. Como resultado dessa ação, eles também podem matar células saudáveis ​​que se replicam rapidamente, como as da medula óssea, cabelo e intestino delgado.

As drogas de gerações mais recentes como Opdivo (nivolumab), Yervoy (ipilimumab) e Tecentriq (atezolizumab) funcionam de maneira diferente, estimulando o sistema imunológico a lutar contra o câncer. Esses chamados anticorpos monoclonais são injetados no corpo e imediatamente procuram as células cancerosas, ligando-se a elas e sinalizando que outras células do sistema imunológico ataquem.

Esta forma direcionada de imunoterapia pode reduzir os tumores e prevenir a progressão do câncer. Eles são usados ​​principalmente para estender a vida de pessoas com TCC avançado, inoperável ou metastático. Os efeitos colaterais mais comuns dessas drogas estimulantes do sistema imunológico incluem:

• Fadiga
• Falta de ar
• Dor nas articulações ou músculos
• Apetite diminuído
• Irritação na pele
• Diarréia
• Tosse
• Constipação
• Erupção cutânea ou coceira na pele
• Náusea

A combinação de Opdivo e Yervoy ganhou popularidade nos últimos anos em casos de TCC avançado. O tratamento é administrado por via intravenosa durante 60 minutos, geralmente a cada duas semanas. A dosagem e a frequência dependem muito de como o câncer responde à terapia e da gravidade dos efeitos colaterais.

Prevenção

A prevenção do TCC começa com os fatores que você pode controlar. Destes, os cigarros continuam a ser o foco principal. Os fatos são simples: o câncer de bexiga é hoje a segunda doença maligna mais comum relacionada ao fumo, atrás apenas do câncer de pulmão. Parar não apenas reduz significativamente o risco de TCC de uma pessoa, mas pode prevenir a recorrência do câncer naqueles tratados com sucesso.

Parar de fumar pode ser difícil e geralmente requer várias tentativas, mas a maioria dos planos de saúde hoje cobre parte ou todo o custo do tratamento para parar de fumar.

Outros fatores modificáveis ​​também podem contribuir para a redução do risco. Um estudo de 10 anos envolvendo 48.000 homens descobriu que aqueles que beberam 1,44 litros de água (cerca de oito copos) por dia tiveram uma incidência menor de câncer de bexiga em comparação com aqueles que beberam menos. Embora ainda existam limitações significativas quanto aos resultados (dado que outros fatores, como tabagismo e idade, não foram incluídos), uma meta-análise de 2012 sugeriu que a ingestão de líquidos ofereceu um benefício protetor, especialmente em homens mais jovens.

Embora a água potável por si só não possa apagar as consequências do tabagismo, ela pontua os benefícios de escolhas de estilo de vida saudáveis, que incluem hidratação adequada e um programa estruturado de perda de peso em caso de obesidade.