Quando HAART se tornou ART?

A terapia anti-retroviral é usada para tratar o HIV e é composta por uma combinação de medicamentos que bloqueiam os diferentes estágios do ciclo de replicação do vírus. Ao fazer isso, o vírus pode ser suprimido a níveis indetectáveis, onde pode causar poucos danos ao corpo.

A eficácia da terapia antirretroviral combinada foi relatada pela primeira vez por pesquisadores em 1996 na Conferência Internacional da AIDS em Vancouver, que apelidou a abordagem de HAART (terapia antirretroviral altamente ativa).

Hoje, o termo HAART é menos comumente usado e foi amplamente suplantado na literatura médica pela ART simplificada (terapia antirretroviral). A mudança na terminologia é mais do que apenas semântica; reflete uma mudança nas metas e benefícios da terapia do HIV e um passo além do que a HAART historicamente implica.

Antes da HAART

Quando os primeiros casos de HIV foram identificados nos Estados Unidos em 1982, os cientistas correram para encontrar maneiras de tratar um vírus que tinha pouca precedência na medicina moderna.

Levaria cinco anos antes que o primeiro medicamento anti-retroviral, chamado AZT (zidovudina), fosse aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos em março de 1987. Ele forneceu ao público a primeira garantia de que a doença, amplamente considerada uma sentença de morte, pode um dia ser controlada.

Apesar da descoberta inicial, o AZT ofereceu apenas benefícios modestos, aumentando o tempo de sobrevivência em uma média de 24 meses.

O rápido desenvolvimento da resistência aos medicamentos tornou o uso do medicamento cada vez mais intenso, enquanto seus efeitos tóxicos costumavam deixar os usuários com anemia grave, problemas de fígado e outras complicações intoleráveis.

Em 1988, três outros medicamentos foram rapidamente aprovados - Hivid (ddC, zalcitabina), Videx (ddI, didanosina) e Zerit (d4T, estavudina) - e usados ​​em terapias combinadas em um esforço para estender ainda mais a expectativa de vida. E, embora certamente ajudassem, eles se mostraram ainda mais tóxicos do que o AZT e exigiam esquemas de dosagem complexos, muitas vezes com doses múltiplas administradas durante o dia e a noite.

O que os pesquisadores rapidamente começaram a perceber é que essas drogas - e as subsequentes como Viramune (nevirapina) e Epivir (3TC, lamivudina) - falharam em alcançar um controle durável porque todas tinham mecanismos de ação semelhantes e bloquearam apenas um dos sete estágios do ciclo de replicação do vírus.

Foi proposto que, tendo como alvo outros estágios, o vírus teria muito menos oportunidade de se replicar e poderia ser totalmente controlado. Essa promessa começou a ser cumprida em 1995 com a introdução de uma nova classe de medicamentos anti-retrovirais conhecidos como inibidores de protease (IPs).

Advento de HAART

Em 1995, o FDA aprovou o primeiro inibidor de protease chamado Invirase (saquinavir). Ao contrário de outros anti-retrovirais da época, que bloqueava a capacidade do vírus de "sequestrar" a maquinaria genética de uma célula e transformá-la em uma fábrica produtora de HIV, IPs bloqueou a capacidade do vírus de reunir novas cópias de si mesmo a partir de proteínas estruturais.

Essa abordagem dupla provou ser o ponto de inflexão na crescente pandemia.

Foi relatado na conferência de 1996 em Vancouver que o uso estratégico de três medicamentos de cada uma das duas classes foi capaz de atingir e manter uma carga viral indetectável, efetivamente colocando a doença em remissão.

A nova abordagem foi rapidamente apelidada de HAART e imediatamente implementada como o padrão de atendimento. Em apenas três anos, as mortes por HIV nos Estados Unidos e na Europa caíram mais de 50% - a primeira queda desde o início da pandemia.

Mesmo assim, a HAART estava longe de ser perfeita e a esperança média de vida, embora tenha melhorado muito, era ainda inferior à da população em geral. Na virada do século, um jovem de 20 anos em terapia anti-retroviral poderia viver até os primeiros 50 anos.

Dentro deste contexto, "altamente eficaz" era tão indicativo das limitações da HAART quanto seus benefícios.

Além da HAART

Em 2000, as limitações dos medicamentos anti-retrovirais disponíveis tornaram-se iminentemente claras. Apesar de sua capacidade de atingir a supressão viral, eles podem ser extremamente desafiadores para o usuário por vários motivos diferentes:

• Os inibidores da protease da época estavam associados a efeitos metabólicos potencialmente graves, incluindo lipodistrofia (a redistribuição por vezes desfigurante da gordura corporal), resistência à insulina e arritmias cardíacas.
• AZT, Zerit e outros medicamentos classificados como inibidores da transcriptase reversa de nucleosídeos (NRTIs) podem causar neuropatia periférica grave e acidose láctica potencialmente fatal.
• Os medicamentos da época eram menos "tolerantes" e sujeitos ao rápido desenvolvimento de resistência aos medicamentos se a adesão ao tratamento não fosse perfeita. Alguns inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos (NNRTIs) como o Viramune poderiam desenvolver resistência com apenas uma única mutação viral .
• Alguns inibidores de protease, como o Invirase, exigiam três cápsulas a cada 8 horas - uma programação que muitos achavam difícil de manter a longo prazo.

Esses problemas eram tão problemáticos que a HAART era normalmente atrasada até que a função imunológica caísse abaixo de um certo limite (ou seja, uma contagem de CD4 inferior a 350). Os riscos do tratamento precoce na época superaram os benefícios.

Tudo isso mudou em 2001 com a introdução do Viread (tenofovir disoproxil fumarato), um novo tipo de NRTI que tinha muito menos efeitos colaterais, podia superar a resistência profunda e requeria apenas um comprimido por dia.

Em 2005, com as taxas de expectativa de vida aumentando e as taxas de mortalidade caindo em todo o mundo, os pesquisadores conseguiram mostrar que o tratamento do HIV no momento do diagnóstico evitou o HIV grave associado e não associado ao HIV doenças em impressionantes 61%.

Com o tratamento universal no diagnóstico se tornando o novo padrão em todo o mundo, a comunidade médica começou a usar o ART para descrever uma abordagem terapêutica que agora era mais do que apenas "altamente eficaz".

ART Hoje

A principal diferença entre a HAART do final da década de 1990 / início da década de 2000 e a TARV hoje é que o HIV pode realmente ser considerado uma condição crônica gerenciável. Não só um jovem de 20 anos com diagnóstico de HIV hoje pode viver bem até os 70, mas também com medicamentos mais seguros, duradouros e fáceis de tomar.

Medicamentos mais recentes e classes de medicamentos

Nos últimos anos, novas classes de medicamentos anti-retrovirais foram desenvolvidas para atacar o vírus de diferentes maneiras. Alguns impedem a ligação do HIV às células hospedeiras (inibidores de entrada / fixação), enquanto outros bloqueiam a integração da codificação viral no núcleo da célula hospedeira (inibidores da integrase).

Além disso, foram criadas versões mais recentes de IPs, NRTIs e NNRTIs que oferecem melhor farmacocinética (atividade do medicamento), menos efeitos colaterais e melhores perfis de resistência aos medicamentos.

Um exemplo é uma versão atualizada do Viread chamada tenofovir alafenamida (TAF). Em vez de administrar o medicamento diretamente, o TAF é um "pró-fármaco" inativo que é convertido pelo corpo em tenofovir. Isso reduz a dose de 300 mg para 25 mg com os mesmos resultados clínicos, enquanto reduz o risco de problemas renais associados ao uso de Viread.

Medicamentos de Combinação de Dose Fixa

Outro avanço na terapia é o desenvolvimento de drogas de combinação de dose fixa (FDC) que podem fornecer terapia completa com apenas um comprimido por dia. Hoje, existem 13 dessas drogas completas aprovadas pelo FDA.

As formulações de pílulas únicas não apenas melhoraram as taxas de adesão, mas mostraram reduzir significativamente o risco de doenças graves e hospitalizações em comparação com as terapias anti-retrovirais com várias pílulas.

Redefinindo a terapia combinada

O termo HAART tem sido sinônimo de terapia tripla. E, embora seja verdade que o ART normalmente consiste em três ou mais anti-retrovirais, a farmacocinética melhorada agora tornou possível tratar o HIV com apenas dois medicamentos anti-retrovirais.

Em 2019, o FDA aprovou a primeira terapia completa com dois medicamentos, conhecida como Dovato, que combina um inibidor da integrase de nova geração denominado dolutegravir e um NRTI mais antigo denominado lamivudina. A combinação provou ser tão eficaz quanto a terapia tripla padrão com menos efeitos colaterais.

Ainda mais mudando a definição de ART em seu ouvido, foi o lançamento em 2021 de uma terapia injetável conhecida como Cabenuva.

Cabenuva é a primeirauma vez por mêsterapia capaz de atingir a supressão viral sustentada com uma injeção do inibidor da integrase cabotegravir e uma injeção de um NNRTI mais recente denominado rilpivirina.

Avanços como esses redefinem o que a ART significa e o que ela pode vir a se tornar.

Uma palavra de Verywell

Embora os objetivos da terapia anti-retroviral permaneçam os mesmos, o ART hoje só tem uma semelhança superficial com a HAART do passado. Sem exceção, os benefícios do tratamento superam em muito qualquer preocupação que você possa ter sobre os medicamentos ou seus efeitos colaterais.

Além disso, os benefícios se estendem a quem não está infectado. Pesquisa de referência publicada em uma edição de 2019 daOLancetaconcluíram que as pessoas com HIV que atingem um vírus indetectável têm uma chance zero de infectar outras pessoas.

Esses fatores pontuam ainda mais a necessidade do teste de HIV e ilustram por que a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA recomenda o teste único de HIV para todos os americanos com idades entre 15 e 65 anos como parte de uma consulta médica de rotina.