Quando você se depara com o termoquantidade permitidana explicação dos benefícios do seu seguro de saúde (EOB), isso pode causar alguma confusão. É o valor total que sua seguradora de saúde acredita que seu provedor de saúde deve receber pelos cuidados que ele prestou. O valor permitido é tratado de forma diferente se você usar um provedor dentro da rede e se você usar um provedor fora da rede.
JGI / Jamie Grill / Blend Images / Getty ImagesQuantidade permitida com cuidados na rede
Se você usou um provedor que está dentro da rede com seu plano de saúde, o valor permitido é o preço com desconto que seu plano de saúde de atendimento gerenciado negociou com antecedência para esse serviço. Normalmente, um provedor dentro da rede irá cobrar mais do que o valor permitido, mas ele ou ela só receberá o valor permitido. Você não precisa compensar a diferença entre o valor permitido e o valor real cobrado ao usar um provedor dentro da rede; seu provedor precisa apenas dar baixa em qualquer parte do valor faturado que esteja acima do valor permitido. Essa é uma das proteções ao consumidor que vem com o uso de um provedor dentro da rede.
No entanto, isso não quer dizer que você não pagará nada. Você paga uma parte do valor total permitido na forma de copagamento, cosseguro ou franquia. Sua seguradora de saúde paga o restante do valor permitido.
Qualquer coisa faturada acima e além do valor permitido não é uma cobrança permitida. O provedor de saúde não será pago por isso. Se o seu EOB tem uma coluna para oquantidade não permitida, representa o desconto que a seguradora de saúde negociou com sua operadora.
Para esclarecer com um exemplo, talvez a taxa padrão do seu médico para uma visita ao consultório seja $ 150. Mas ela e sua seguradora concordaram com uma taxa negociada de $ 110. Quando você a vir para uma visita ao escritório, sua conta mostrará $ 150, mas o valor permitido será de apenas $ 110. Ela não receberá os outros $ 40, porque está acima do valor permitido. A parte do valor permitido de $ 110 que você deve pagar dependerá dos termos do seu plano de saúde. Se você tiver um co-pagamento de $ 30 para visitas ao consultório, por exemplo, você pagará $ 30 e seu plano de seguro pagará $ 80. Mas se você tiver um plano de saúde com franquia alta que contabiliza tudo para a franquia e ainda não cumpriu a franquia do ano, você pagará o valor total de $ 110.
Quantidade permitida com cuidados fora da rede
Se você usou um provedor fora da rede, o valor permitido é o preço que sua seguradora de saúde decidiu ser o valor normal, habitual e razoável por esse serviço. Um provedor fora da rede pode cobrar qualquer valor que escolher e não precisa dar baixa em nenhuma parte dele. Seu plano de saúde não tem contrato com uma operadora fora da rede, então não há desconto negociado. Mas o valor que seu plano de saúde paga será baseado no valor permitido, não no valor faturado.
Com um provedor fora da rede, sua seguradora calculará seu cosseguro com base no valor permitido, não no valor faturado. Você pagará qualquer copagamento, cosseguro ou franquia devida fora da rede; sua seguradora de saúde pagará o restante do valor permitido.
A forma como um provedor fora da rede lida com a parte da conta que está acima e além do valor permitido pode variar. Em alguns casos, especialmente se você negociou com antecedência, o provedor irá renunciar a esse saldo excedente. Em outros casos, o provedor cobrará a diferença entre o valor permitido e as cobranças originais. Isso é chamado de cobrança de saldo e pode custar muito caro. Em algumas circunstâncias, o saldo da conta é uma surpresa para o paciente, porque ele estava usando um hospital da rede e não percebeu que um ou mais dos médicos (ou outros prestadores de cuidados de saúde) que forneceram o tratamento estavam realmente fora da rede.
Por que as seguradoras de saúde atribuem um valor permitido para cuidados fora da rede? É um mecanismo para limitar seu risco financeiro. Como os planos de saúde não podem controlar os custos fora da rede com descontos pré-negociados, eles precisam controlá-los atribuindo um limite superior à conta.
Digamos que seu plano de saúde exija que você pague 50% de cosseguro para cuidados fora da rede. Sem um contrato pré-negociado, um provedor fora da rede poderia cobrar $ 100.000 por uma simples visita ao escritório. Se o seu plano de saúde não atribuísse um valor permitido, ele seria obrigado a pagar $ 50.000 por uma visita ao consultório que normalmente custaria $ 250. Seu plano de saúde se protege desse cenário atribuindo uma quantidade permitida a serviços fora da rede.
Infelizmente, ao se proteger de cobranças não razoáveis, ele transfere para você o fardo de lidar com essas cobranças não razoáveis. Essa é uma desvantagem distinta de obter atendimento fora da rede e é o motivo pelo qual você deve sempre negociar as tarifas para atendimento fora da rede com antecedência.
