Coisas surpreendentes não cobertas pelo seguro saúde

Você pode não perceber que essas coisas comuns não são cobertas pelo seguro saúde. Descobrir que você tem que pagar uma grande conta médica que você pensou que seu seguro de saúde iria pagar pode ser uma surpresa desagradável. Aqui está o que você deve ter cuidado.

Quebrando a lei

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Seu seguro de saúde pode não pagar pelos custos de saúde que você acumulou fazendo algo ilegal. Conhecida como exclusão de ato ilegal, se sua apólice de seguro saúde tiver uma, isso significa que você não terá cobertura para os custos de saúde causados ​​por sua participação em um ato ilegal.

Acumulou uma conta de pronto-socorro de US $ 2.000 ao se queimar acendendo a churrasqueira no piquenique da família? Provavelmente está coberto.

Acumulou US $ 200.000 na unidade de tratamento intensivo de queimados depois de se pegar pegando fogo ao usar cocaína gratuita? Se a sua apólice de seguro saúde tiver uma exclusão de ato ilegal, essa fatura chegará a você.

Alguns estados restringem as exclusões de atos ilegais e muitos estados proíbem as seguradoras de implementar exclusões de cobertura com base no segurado estar sob a influência de drogas e / ou álcool. Você pode verificar com o departamento de seguros do seu estado para saber mais sobre as seguradoras estão autorizados a negar cobertura em situações que envolvam atos ilegais.

As exclusões de atos ilegais geralmente se aplicam a reivindicações que resultem involuntariamente da prática de um ato ilegal (dirigir embriagado, por exemplo). Mas a maconha medicinal é um exemplo de situação em que a receita em si não é coberta devido a um atoleiro sobre sua legalidade. A maconha medicinal é legal em grande parte dos EUA a partir de 2020, mas tecnicamente ainda é ilegal de acordo com a lei federal. Portanto, não é coberto pelo seguro saúde, mesmo que seja prescrito pelo seu médico e seja legal em seu estado.

Vacinações para viagens

Tirando fotos antes de suas exóticas férias no exterior? Seu seguro de saúde pode não pagar pelas vacinas de viagem. Embora todos os planos de seguro saúde não adquiridos cubram vacinas rotineiramente recomendadas para cuidados preventivos nos EUA, vacinas para doenças tropicais que não são um problema onde você mora provavelmente não são cobertas pelo seu plano de seguro saúde.

Precisa de uma vacina contra o tétano porque cortou a mão para jardinagem no quintal? A conta provavelmente está coberta pelo seu seguro saúde.

Precisa de uma vacina contra a febre amarela para fazer rafting no rio Amazonas? Esteja preparado para pagar por isso sozinho.

Autorizações prévias não garantem pagamento por seguro saúde

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Você acha que obter autorização prévia de sua seguradora de saúde para um procedimento caro de ressonância magnética, tomografia computadorizada ou procedimento significa que a seguradora concordou em pagar a conta? Pense de novo.

Muitas seguradoras de saúde exigem uma pré-autorização antes que um exame ou procedimento caro seja feito. Mas uma autorização prévia aprovada não é a mesma coisa que um pedido aprovado. Aqui está um exemplo de uma cláusula de autorização prévia da Cigna:

"Uma Autorização Prévia não é uma garantia de que os serviços estão cobertos. Uma Autorização Prévia é uma determinação da necessidade médica e não uma garantia de pagamento de sinistros. O reembolso de sinistros pode ser afetado por vários fatores, incluindo elegibilidade, status de participação e benefícios no hora em que o serviço é prestado. "

Todas as seguradoras geralmente têm algum tipo de linguagem semelhante em seu resumo de benefícios e cobertura. Na maioria dos casos, um serviço pré-autorizado acabará sendo coberto pelo seu seguro saúde, embora você tenha que pagar a divisão de custos exigida pelos termos do seu plano. Mas é importante entender que a autorização prévia não é garantia de cobertura, e o sinistro ainda pode ser negado após o envio à seguradora.

Status incorreto de admissão hospitalar: status de observação vs. status de internação

O seu seguro de saúde pode não pagar pela sua estada no hospital se você for internado, mas a sua seguradora acha que você deveria estar em observação.

Quando você é colocado no hospital, recebe um status: Paciente Interno ou Observação.

Pacientes em observação são tecnicamente ambulatoriais, embora permaneçam durante a noite ou até mais em um quarto de hospital, assim como os pacientes internados. Em geral, se o seu médico espera que você esteja no hospital por pelo menos duas meia-noite, sua permanência será considerada internação. Mas você não saberá qual status foi atribuído a você, a menos que pergunte.

Seu status de admissão é muito importante para sua carteira. Se sua seguradora ou Medicare determinar que você deveria estar em estado de observação quando foi realmente admitido para internação, a seguradora pode se recusar a pagar a conta do hospital.

Por outro lado, se você for colocado em observação enquanto estiver no hospital, poderá ser responsável por uma parcela maior da conta do que seria se estivesse internado. Isso é particularmente importante para pacientes do Medicare, uma vez que os cuidados hospitalares com internamento (coberto pelo Medicare Parte A) têm uma franquia que cobre até 60 dias no hospital, enquanto os cuidados ambulatoriais (cobertos pelo Medicare Parte B) têm um co-seguro de 20% sem limite em custos diretos.

Por outro lado, se você precisar permanecer em uma unidade de enfermagem especializada após deixar o hospital, o Medicare só cobrirá se você passar pelo menos três dias no hospital como paciente internado antes de se transferir para a unidade de enfermagem especializada O tempo gasto no hospital sob observação não conta para os dias de internação necessários para ativar a cobertura do Medicare para uma unidade de enfermagem qualificada.

Saiba mais sobre o status de observação, como as diretrizes de observação funcionam e por que custa mais.

Cuidados domiciliares de enfermagem

Acha que o seu seguro de saúde ou o Medicare vão pagar pelos cuidados do lar de idosos quando você não puder cuidar de si mesmo? Pense de novo.

Nem o Medicare nem as seguradoras privadas de saúde pagam por cuidados de longo prazo. Você terá que pagar por sua casa de repouso, instalação de vida assistida ou cuidados de saúde domiciliar com custódia se você não tiver seguro de cuidados de longo prazo ou se qualificar para a cobertura do Medicaid (a maioria dos residentes do lar de idosos se qualificam para o Medicaid, que paga pelo cuidado de custódia, uma vez que uma pessoa tenha esgotado quase todos os seus bens).

Isso não significa que o Medicare e as seguradoras de saúde nunca pagarão por uma estadia em uma casa de repouso. Na verdade, o Medicare pode pagar por serviços de reabilitação qualificados de curto prazo em uma casa de repouso (supondo que você tenha passado pelo menos três dias no hospital como paciente internado antes de ser transferido para a unidade de enfermagem especializada). Mas, não vai pagar por serviços de custódia de longo prazo.

A chave aqui éporquevocê precisa da casa de repouso. Se o objetivo dos cuidados da casa de saúde é a reabilitação, em outras palavras, se você está tentando recuperar as habilidades que tem uma chance razoável de recuperar, sua seguradora de saúde pode pagar por uma casa de saúde por um curto período de tempo. Por exemplo, você pode ter permissão para ficar em uma casa de repouso após um derrame debilitante enquanto faz terapia física, ocupacional e fonoaudiológica intensiva para ajudá-lo a reaprender a se levantar de uma posição sentada, alimentar-se e escovar os dentes.

Se o objetivo da permanência em uma casa de repouso for puramente cuidado com a custódia (ou seja, assistência com as atividades da vida diária, em vez de um esforço para recuperar as habilidades perdidas e retornar para sua própria casa), então sua estadia em uma casa de repouso não é coberta pelo seguro saúde.

Existem duas exceções notáveis. O Medicaid, o programa de seguro do governo estadual para pessoas de baixa renda, cobre cuidados de longa duração em lares de idosos sem os ativos para pagar por seus próprios cuidados. Além disso, muitos programas de hospícios oferecem uma opção para lares de idosos ou cuidados paliativos para pacientes internados. Mas, uma vez que os serviços de hospício são para pessoas com doenças terminais com expectativa de vida de menos de seis meses, é improvável que você precise desse benefício por muito tempo se você se qualificar para isso.

O Affordable Care Act incluiu uma cláusula chamada CLASS Act (Programa de Assistência e Apoio à Vida na Comunidade), que teria permitido que as pessoas se inscrevessem em um programa público que forneceria benefícios para cobrir parte do custo do cuidado de longo prazo. No entanto, no outono de 2011, um ano e meio depois que a ACA foi promulgada, o governo federal eliminou a Lei CLASS em meio a preocupações de que ela não teria viabilidade financeira de longo prazo.

Por enquanto, as pessoas têm essencialmente três opções para cobertura de cuidados de longo prazo: eles podem usar todos os seus ativos, e nesse ponto provavelmente se qualificarão para a cobertura do Medicaid, ou podem adquirir uma apólice de cuidados de longo prazo privada, ou eles podem contar com fundos pessoais para cobrir possíveis contas de cuidados de longo prazo. Depender de seguro saúde (exceto Medicaid), entretanto, não funcionará.