Noções básicas sobre exclusões de seguro saúde e cobertura creditável

Muitos americanos têm problemas de saúde que as seguradoras podem definir como condições pré-existentes. Uma condição pré-existente é um problema de saúde que existeantesvocê se inscreveu para uma apólice de seguro saúde ou se inscreveu em um novo plano de saúde.

Afinal, as seguradoras privadas e os planos de saúde são negócios focados em seus resultados financeiros. É do seu interesse, portanto, excluir pessoas com doenças pré-existentes, impor um período de espera antes do início da cobertura ou cobrar prêmios mais elevados e despesas do próprio bolso para cobrir pessoas com doenças pré-existentes, uma vez que essas pessoas provavelmente custarão a seguradora mais em despesas com sinistros.

Mas tais disposições são impopulares e tornam mais difícil para as pessoas obterem cobertura de saúde, razão pela qual várias regulamentações estaduais e federais regulamentaram essa questão na maioria dos mercados de seguros.

Uma condição pré-existente pode ser algo tão comum quanto hipertensão ou alergias, ou tão grave quanto câncer, diabetes tipo 2 ou asma - problemas crônicos de saúde que afetam uma grande parte da população.

Antes de 2014, na maioria dos estados, um plano de saúde de mercado individual (o tipo que você mesmo compra, ao contrário de obter de um empregador) poderia negar cobertura para qualquer coisa relacionada à sua condição pré-existente, cobrando prêmios mais elevados com base no seu histórico médico ou até mesmo rejeitar sua inscrição.

Se você estivesse se inscrevendo em um plano do empregador, enfrentaria possíveis períodos de espera para a cobertura de doenças pré-existentes se não tivesse mantido a cobertura contínua antes de se inscrever no novo plano.

O Affordable Care Act e as condições pré-existentes

Uma das marcas da Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis, sancionada em março de 2010, foi a eliminação dos requisitos de condições pré-existentes impostos pelos planos de saúde.

Em vigor a partir de setembro de 2010, crianças com menos de 19 anos com doenças pré-existentes não podiam ter o acesso ao plano de saúde de seus pais negado e as seguradoras não podiam mais excluir doenças pré-existentes da cobertura de saúde de uma criança.

A partir de janeiro de 2014, todos os novos planos de saúde principais (incluindo os vendidos na bolsa, bem como os planos vendidos fora da bolsa) foram obrigados a ter emissão garantida, o que significa que as condições pré-existentes não podem mais ser levadas em consideração quando um o candidato se inscreve.

Os prêmios só podem variar com base na idade, código postal, uso de tabaco e tamanho da família. Portanto, uma pessoa em meio a um tratamento de câncer pagará o mesmo prêmio que seu vizinho da mesma idade, que está perfeitamente saudável, e os tratamentos de câncer serão cobertos pelo novo plano de saúde.

Posteriormente neste artigo, daremos uma olhada na expansão de planos que não são grandes coberturas médicas (e que continuam a excluir doenças pré-existentes) sob a administração Trump. Mas, primeiro, vamos dar uma olhada em como as condições pré-existentes eram tratadas antes que as reformas da ACA entrassem em vigor:

A exclusão de condição pré-existente pré-ACA

Pré-ACA, uma condição pré-existente pode afetar sua cobertura de seguro saúde. Se você estivesse se inscrevendo para um seguro no mercado individual, algumas seguradoras de saúde o aceitariam condicionalmente, fornecendo um período de exclusão de condição pré-existente ou um período completo exclusão na condição pré-existente.

Embora o plano de saúde tenha aceitado você e você estivesse pagando seus prêmios mensais, você não teria cobertura para nenhum cuidado ou serviço relacionado à sua condição pré-existente.

Dependendo da apólice e dos regulamentos de seguro do seu estado, este período de exclusão pode variar de seis meses a uma exclusão permanente.

Planos de mercado individual: por exemplo, Lori era uma redatora freelance de 48 anos, obtendo cobertura de saúde no mercado individual pré-ACA. Ela tem pressão alta que foi bem controlada com dois medicamentos. Ela decidiu comprar seu próprio seguro de saúde, que incluía cobertura de medicamentos.

O único plano de saúde acessível que ela conseguiu encontrar tinha um período de exclusão de 12 meses para sua hipertensão. Durante os primeiros 12 meses de sua apólice, todas as suas reivindicações (incluindo consultas médicas e medicamentos) relacionadas à pressão alta foram negadas. No entanto, naquele primeiro ano de cobertura, ela também contraiu uma gripe e uma infecção do trato urinário, ambas completamente cobertas por não serem doenças pré-existentes.

Embora períodos de exclusão de condição pré-existente temporária tenham sido usados, também era comum ver exclusões de condição pré-existente permanente no mercado de seguro saúde individual. Sob essas exclusões, a condição pré-existente nunca seria coberta pelo plano.

Uma pessoa que quebrou um braço em um acidente de snowboard na adolescência e acabou com uma haste de titânio no braço pode ter sido oferecido um plano no mercado individual posteriormente, mas com exclusão permanente de qualquer coisa relacionada à "fixação interna" (ou seja, a haste e qualquer hardware adicional) em seu braço.

Na época em que o ACA foi promulgado, as exclusões de condições pré-existentes estavam se tornando menos comuns e os aumentos da taxa de subscrição estavam ocorrendo com mais frequência. Portanto, no exemplo de Lori, acima, uma seguradora de saúde pode ter concordado em cobrir Lori totalmente (incluindo a hipertensão), mas com um prêmio 25% ou 50% maior do que a taxa padrão para alguém de sua idade.

Desde que o ACA foi implementado, as condições pré-existentes não são mais um fator de preço ou elegibilidade, e os aplicativos de seguro não perguntam mais sobre o histórico médico quando as pessoas se inscrevem.

Planos patrocinados pelo empregador: Se você estava obtendo seguro no seu trabalho, dependendo do seu empregador e dos planos de saúde oferecidos, você pode ter tido um período de exclusão pré-existente. No entanto, o período de exclusão foi limitado a 12 meses (18 meses se você se inscreveu atrasado no plano de saúde) e só se aplica às condições de saúde para as quais você procurou tratamento nos 6 meses anteriores à inscrição no plano de saúde (essas proteções aprimoradas sob o empregador - os planos de saúde patrocinados eram devidos ao HIPAA, discutido abaixo).

Por exemplo, Mike, de 34 anos, conseguiu um novo emprego depois de estar desempregado e sem seguro por quase um ano. Sua nova empresa permitiu que os funcionários participassem de seu plano de saúde ao final do primeiro período de pagamento. Mike tinha asma leve e sofreu uma lesão no joelho jogando basquete quando tinha 20 anos.

Nos seis meses anteriores ao momento em que se inscreveu no plano de saúde de seu empregador, ele não teve consultas médicas e não tomou nenhum medicamento. Ele não estava sujeito, portanto, a qualquer período de exclusão por suas condições pré-existentes.

Pouco depois de começar a trabalhar, sua asma piorou, mas ele estava totalmente coberto para todos os seus cuidados relacionados à asma, pois não era considerada uma condição pré-existente, uma vez que ele não havia recebido tratamento nos seis meses anteriores à inscrição no plano de seu empregador.

Agora que o ACA foi implementado, não importa mais se Mike tinha cobertura antes de ingressar no plano de seu novo empregador ou se ele buscou tratamento para qualquer problema de saúde nos meses anteriores à adesão ao plano - seus problemas pré-existentes estão cobertos de qualquer maneira .

HIPAA e cobertura creditável

Em 1996, o Congresso aprovou a Lei de Responsabilidade e Portabilidade de Seguro Saúde (HIPAA), uma lei que oferece proteção significativa para você e seus familiares, especialmente quando você está se inscrevendo em um plano oferecido por um empregador. Essas proteções incluem:

• Limites no uso de exclusões de condições pré-existentes em planos de saúde patrocinados pelo empregador.
• Evita que os planos de saúde patrocinados pelo empregador o discriminem, negando-lhe cobertura ou cobrando mais pela cobertura com base em seus problemas de saúde ou de um membro da família.
• Normalmente garante que se você adquirir um seguro saúde, poderá renovar sua cobertura independentemente de quaisquer condições de saúde em sua família.

Embora o HIPAA não se aplique em todas as situações, a lei tornou mais fácil para as pessoas mudarem de um plano de saúde patrocinado pelo empregador para outro, independentemente das condições pré-existentes.

E embora as proteções HIPAA não se estendessem à cobertura de mercado individual privado, alguns estados adotaram regulamentos que permitiam que indivíduos qualificados para HIPAA adquirissem cobertura de emissão garantida no mercado individual (elegível para HIPAA significa que a pessoa tinha pelo menos 18 meses de cobertura creditável sem um intervalo de mais de 63 dias, e a cobertura creditável mais recente estava sob um plano patrocinado pelo empregador, um plano do governo ou um plano da igreja; também, o indivíduo deve ter esgotado o COBRA se estiver disponível e não pode ser elegível para Medicare ou Medicaid).

Mas na maioria dos estados, antes de 2014, se os indivíduos qualificados para o HIPAA precisassem comprar seu próprio seguro saúde e tivessem doenças pré-existentes, sua única opção de emissão garantida era o pool de alto risco administrado pelo estado.

Embora a administração Trump e os republicanos no Congresso tenham tentado (sem sucesso) revogar e substituir o ACA em 2017, a revogação do ACA não teria afetado o HIPAA, que antecede o ACA em quase duas décadas.

Cobertura Creditável

Uma característica importante da HIPAA é conhecida como cobertura com crédito. Cobertura creditável é a cobertura de seguro saúde que você tinha antes de se inscrever em seu novo plano de saúde, desde que não tenha sido interrompido por um período de 63 dias ou mais.

A quantidade de tempo que você teve cobertura de seguro saúde “credível” poderia ser usada para compensar um período de exclusão de condição pré-existente em seu novo plano de saúde patrocinado pelo empregador antes que a ACA eliminasse os períodos de exclusão de condição pré-existente.

O resultado final: se você tivesse pelo menos 18 meses de cobertura de saúde em seu emprego anterior e se inscreveu em seu novo plano de saúde patrocinado pelo empregador sem uma pausa de 63 dias ou mais, seu novo plano de saúde não poderia sujeitá-lo a um pré- exclusão de condição existente. Esta proteção ao consumidor já existia antes do ACA, e os esforços para revogar e substituir o ACA (em 2017, mas também potenciais esforços futuros) não afetariam esta disposição, uma vez que faz parte do HIPAA e não do ACA .

Por exemplo, Greg decidiu mudar de emprego para obter melhores oportunidades de promoção. Ele trabalhou com um recrutador e encontrou um novo emprego, que começou duas semanas após se demitir de seu cargo anterior. Seu novo emprego oferecia seguro saúde semelhante, disponível após o primeiro mês de trabalho, e ele se inscreveu em um plano familiar. Embora Greg estivesse com boa saúde, sua esposa tinha diabetes tipo 2 e um de seus filhos tinha asma.

Greg trabalhou para sua empresa anterior por 2 anos, durante os quais sua família estava coberta pelo plano daquele empregador. Ele não teve cobertura durante as duas semanas em que esteve entre empregos e durante o primeiro mês de seu novo emprego, mas sua duração sem seguro foi inferior a 63 dias. Portanto, apesar das condições de saúde pré-existentes em sua família, o plano de saúde de Greg não foi capaz de impor um período de exclusão de condições pré-existentes.

Agora que o ACA foi implementado, o empregador de Greg não pode impor um período de espera de condição pré-existente a nenhum novo inscrito, independentemente de seu histórico médico ou histórico de seguro saúde. Mas mesmo sem o ACA, a família de Greg teria sido protegida de exclusões de condições pré-existentes e períodos de espera, graças ao HIPAA.

Condições pré-existentes e a administração do Trump

Em 2016, o ex-presidente Trump fez campanha com a promessa de revogar e substituir a ACA. Ele assumiu o cargo com maioria republicana na Câmara e no Senado, e os legisladores republicanos pressionaram pela revogação da ACA durante o mandato do governo Obama.

Mas uma vez que a realidade da revogação estava ao alcance, os líderes republicanos no Congresso não conseguiram angariar apoio suficiente para aprovar qualquer um dos projetos de revogação da ACA que foram considerados em 2017. A Câmara aprovou o American Health Care Act para revogar partes da ACA, mas várias versões do projeto de lei não foram aprovadas no Senado, de modo que a medida nunca foi promulgada.

A ACA não foi revogada: a partir de 2021, a única disposição da ACA que foi revogada foi a pena de mandato individual, com revogação efetiva a partir de 2019. Pessoas que não tinham seguro em 2018 ainda estão sujeitas a uma penalidade, mas aqueles que não tinham seguro em 2019 e além não enfrentarão uma penalidade, a menos que seu estado implemente uma. (Massachusetts já tinha um mandato individual antes da ACA; DC, New Jersey, Rhode Island, Califórnia e Vermont têm mandatos individuais em 2020.)

Alguns dos impostos da ACA (o imposto sobre dispositivos médicos, o imposto Cadillac e o imposto sobre seguro saúde) foram revogados pelo Congresso em 2019, com as revogações entrando em vigor em 2020 e 2021.

E todas as proteções do consumidor da ACA, incluindo as disposições relacionadas às condições pré-existentes, estão intactas em 2018. Na verdade, foi o clamor sobre as preocupações com as condições pré-existentes que condenaram os esforços de revogação da ACA em 2017, com milhões de pessoas entrando em contato com legisladores e expressando preocupações de que enfraquecer ou revogar a ACA nos levaria de volta aos dias de exclusões de doenças preexistentes e questões intrusivas de histórico médico em aplicações de seguro saúde.

Planos que excluem condições pré-existentes estão se tornando mais prevalentes devido a novas regulamentações federais. Por enquanto, a ACA está intacta e os principais esforços legislativos para revogá-la e substituí-la foram suspensos. É provável que esse continue sendo o caso pelo menos nos próximos dois anos, desde que os democratas mais uma vez assumiram o controle da Câmara dos Representantes nas eleições de 2020.

A administração Trump implementou novos regulamentos que tornaram a cobertura de saúde não compatível com ACA mais acessível. Isso inclui planos de saúde de associação para pequenas empresas e proprietários individuais e planos de saúde de curto prazo para pessoas físicas.

Planos de saúde da associação: com acesso expandido aos planos de saúde da associação, propostos pela Administração Trump no início de 2018 e finalizados em junho de 2018, pequenos grupos e indivíduos autônomos podem obter cobertura sob regras de grandes grupos, que são muito mais relaxadas do que um pequeno grupo e regras de mercado individuais em termos de cumprimento do ACA.

Em termos de condições pré-existentes, os planos de grandes grupos não precisam incluir cobertura para todos os benefícios de saúde essenciais da ACA, e as seguradoras de grandes grupos podem basear os prêmios no histórico médico do grupo, o que não é permitido nos mercados de indivíduos ou pequenos grupos .

Planos de saúde de curto prazo: Além disso, os novos regulamentos para planos de saúde de curto prazo, que foram finalizados em agosto de 2018 e entraram em vigor em outubro de 2018, permitem que as seguradoras ofereçam planos de "curto prazo" com prazos iniciais de até 364 dias , e duração total, incluindo renovações, de até três anos.

Os estados ainda podem impor regulamentações mais rígidas, e cerca de metade dos estados o fazem (você pode clicar em um estado neste mapa para ver como os planos de saúde de curto prazo são regulamentados dentro do estado). Mas nos estados que não têm seus próprios regulamentos, os planos de curto prazo podem ser vistos como uma alternativa ao seguro saúde médico importante - embora uma alternativa que ofereça uma cobertura muito menos robusta, mas a um preço mais baixo.

A definição de até 364 dias já era usada no nível federal antes de 2017, mas o governo Obama mudou a definição para que os planos de curto prazo não pudessem durar mais de três meses (a regra de administração de Obama foi finalizada em 2016, mas só entrou em vigor em 2017). Mas a nova regra que permite que os planos de curto prazo tenham duração total de até três anos era nova na administração Trump.

Isso é importante porque os planos de curto prazo sempre foram excluídos das regras da ACA. Eles podem e baseiam a elegibilidade no histórico médico e tendem a ter exclusões gerais para qualquer coisa relacionada a uma condição pré-existente.

Permitir que as pessoas mantenham esses planos por até três anos (em estados onde as seguradoras oferecem essa opção) significa que mais pessoas terão cobertura em planos que não cobrem condições pré-existentes.

Esses planos obviamente atrairão apenas pessoas saudáveis, deixando as pessoas mais doentes no pool de seguros em conformidade com a ACA. Isso, por sua vez, aumentará os prêmios no mercado em conformidade com a ACA (esse foi um fator claramente definido que impulsionou os aumentos das taxas para o seguro saúde no mercado individual de 2019 em todo o país). Mas os planos compatíveis com a ACA continuarão a cobrir condições pré-existentes.

Mesmo antes de o governo Obama limitar os planos de curto prazo a três meses, alguns estados não os permitiam de todo, e outros estados os limitavam a seis meses de duração (o número de estados com restrições na duração dos planos de curto prazo tem aumentou em 2018, com vários estados resistindo às novas regras federais). Mas, independentemente da disponibilidade, as pessoas que adquirem seguro de curto prazo não são consideradas seguradas aos olhos da ACA.

O seguro de saúde de curto prazo estava sujeito à penalidade de mandato individual da ACA. Mas essa penalidade não se aplica mais a partir de 2019, já que foi revogada prospectivamente como parte da lei tributária do Partido Republicano. Portanto, embora algumas pessoas possam ter evitado planos de curto prazo antes de 2017 porque queriam evitar os ACA's penalidade de mandato individual, esse incentivo não se aplica mais a partir de 2019.

Para ser claro, as pessoas ainda serão capazes de acessar a cobertura de mercado individual que inclui as proteções contra condições pré-existentes da ACA. Mas quando as tentativas legislativas de revogar a ACA não tiveram sucesso, a administração Trump começou a trabalhar para relaxar as regras por meio de ações regulatórias. E quando os planos que não cobrem condições pré-existentes e / ou benefícios essenciais para a saúde são disponibilizados de forma mais ampla, a responsabilidade recai sobre os consumidores para garantir que eles entendam totalmente o plano que estão comprando.