VISãO GERAL DO FORMULáRIO DE RECLAMAçãO DE COBRANçA UB-04

Quem pode cobrar reivindicações usando o UB-04?

Qualquer provedor institucional pode usar o UB-04 para cobrar solicitações médicas. Isso inclui:

Centros comunitários de saúde mental

Instalações abrangentes de reabilitação ambulatorial

Hospitais de acesso crítico

Instalações para doença renal em estágio final

Centros de saúde qualificados pelo governo federal

Laboratórios de histocompatibilidade

Agências de saúde domiciliar

Hospícios

Hospitais

Instalações de serviços de saúde indianos

Organizações de aquisição de órgãos

Serviços ambulatoriais de fisioterapia

Serviços de terapia ocupacional

Serviços de fonoaudiologia

Instituições religiosas de saúde não médicas

Clínicas de saúde rurais

Instalações de enfermagem qualificadas

Dicas para preparar o UB-04

Para preencher o formulário de forma precisa e completa, faça o seguinte:

Consulte cada pagador de seguro para determinar quais dados são necessários.

Certifique-se de que todos os dados sejam inseridos corretamente e com precisão nos campos corretos.

Insira as informações do seguro, incluindo o nome do paciente, exatamente como aparece no cartão do seguro.

Use códigos de diagnóstico corretos (CID-10) e códigos de procedimento (CPT / HCPCS) usando modificadores quando necessário.

Use apenas o endereço físico para o campo de localização da facilidade de serviço.

Incluir informações do National Provider Identifier (NPI) onde indicado.

Instruções mais detalhadas podem ser encontradas em www.cms.gov ou www.nubc.org.

Campos do UB-04

Existem 81 campos ou linhas em um UB-04. Eles são chamados de localizadores de formulário ou "FL". Cada localizador de formulário tem um propósito único:

Localizador de formulário 1: nome do provedor de cobrança, endereço, cidade, estado, CEP, telefone, fax e código do país

Localizador de formulário 2: nome de pagamento, endereço, cidade, estado, CEP e ID do provedor de faturamento, se for diferente do campo 1

Localizador de formulário 3: número de controle do paciente e o número do registro médico de sua instalação

Localizador de formulário 4: Tipo de fatura (TOB). Este é um código de quatro dígitos começando com zero, de acordo com as diretrizes do National Uniform Billing Committee.

Localizador de formulário 5: número de imposto federal de sua instalação

Localizador de formulário 6: Declaração de e até as datas do serviço coberto pelo sinistro, no formato MMDDAA (mês, data, ano).

Localizador de formulário 7: Número de dias administrativamente necessários

Localizador de formulário 8: nome do paciente no formato Sobrenome, Nome, MI

Localizador de formulário 9: endereço do paciente, cidade, estado, CEP e código do país

Localizador de formulário 10: data de nascimento do paciente no formato MMDDCCYY (mês, dia, século, ano)

Localizador de formulário 11: sexo do paciente (M, F ou U)

Localizador de formulário 12: data de admissão no formato MMDDCCYY

Localizador de formulário 13: hora de admissão usando o código de dois dígitos de 00 para meia-noite a 23 para 23:00.

Localizador de formulário 14: Tipo de visita: 1 para emergência, 2 para urgente, 3 para eletiva, 4 para recém-nascido, 5 para trauma, 9 para informações não disponíveis.

Localizador de formulário 15: Ponto de origem (fonte de admissão)

Localizador de formulário 16: hora de descarga no mesmo formato da linha 13.

Localizador de formulário 17: Status de descarga usando os códigos de dois dígitos do manual NUBC.

Localizador de formulário 18-28: Códigos de condição usando os códigos de dois dígitos do manual NUBC para até 11 ocorrências.

Localizador de formulário 29: Estado do acidente (se aplicável) usando código de estado de dois dígitos

Localizador de formulário 30: data do acidente

Localizador de formulário 31-34: Códigos de ocorrência e datas usando o manual NUBC para códigos

Localizador de formulário 35-36: Códigos de período de ocorrência e datas no formato MMDDAA

Localizador de formulário 37:Fora de uso

Localizador de formulário 38: Nome e endereço da parte responsável

Localizador de formulário 39-41: Códigos de valor e valores para circunstâncias especiais do manual NUBC

Localizador de formulário 42: códigos de receita do manual NUBC

Localizador de formulário 43: descrição do código de receita, número de isenção de dispositivo investigacional (IDE) ou NDC de desconto de medicamentos Medicaid (código nacional de medicamentos)

Localizador de formulário 44: HCPCS (Sistema de Codificação de Procedimento Comum de Saúde), taxas de acomodação, códigos de taxa HIPPS (sistema de pagamento potencial de seguro saúde)

Localizador de formulário 45: datas de serviço

Localizador de formulário 46: unidades de serviço

Localizador de formulário 47: Total de despesas

Localizador de formulário 48: Encargos não cobertos

Localizador de formulário 49: Página_de_ e data de criação

Localizador de formulário 50: Identificação do pagador (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário

Localizador de formulário 51: ID do plano de saúde (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário

Localizador de formulário 52: Divulgação de informações (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário

Localizador de formulário 53: Atribuição de benefícios (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário

Localizador de formulário 54: Pagamentos anteriores (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário

Localizador de formulário 55: Valor devido estimado (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário

Localizador de formulário 56: identificador de provedor nacional do provedor de faturamento (NPI)

Localizador de formulário 57: Outro ID de provedor (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário

Localizador de formulário 58: Nome do segurado (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário

Localizador de formulário 59: Relacionamento do paciente (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário

Localizador de formulário 60: ID exclusivo do segurado (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário

Localizador de formulário 61: Nome do grupo de seguros (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário

Localizador de formulário 62: Número do grupo de seguros (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário

Localizador de formulário 63: Código de autorização de tratamento (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário

Localizador de formulário 64: Número de controle do documento, também conhecido como número de controle interno (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário

Localizador de formulário 65: Nome do empregador do segurado (a) Primário, (b) Secundário e (c) Terciário

Localizador de formulário 66: códigos de diagnóstico (ICD)

Localizador de formulário 67: código de diagnóstico principal, outro diagnóstico e indicadores presentes na admissão (POA)

Localizador de formulário 68:Fora de uso

Localizador de formulário 69: Admitindo códigos de diagnóstico

Localizador de formulário 70: códigos de motivo de visita do paciente

Localizador de formulário 71: Código do sistema de pagamento potencial (PPS)

Localizador de formulário 72: código de causa externa de lesão e indicador POA

Localizador de formulário 73:Fora de uso

Localizador de formulário 74: Outro código de procedimento e data

Localizador de formulário 75:Fora de uso

Localizador de formulário 76: Provedor participante NPI, ID, qualificadores e sobrenome e nome