A maioria dos cardiologistas e especialistas em lipídios há muito subscreve a "hipótese do colesterol". A hipótese do colesterol, simplesmente declarada, é que um nível elevado de colesterol LDL no sangue é uma causa direta da aterosclerose. Portanto, agir para reduzir nossos níveis de colesterol LDL é um passo importante na redução do nosso risco de desenvolver doença cardiovascular aterosclerótica.
Stocktrek Images / Getty ImagesPor décadas, os especialistas nos aconselharam a alterar nossas dietas de forma a reduzir nossos níveis de colesterol, e as empresas farmacêuticas gastaram vários bilhões de dólares desenvolvendo medicamentos para reduzir o colesterol. A hipótese do colesterol tornou-se arraigada não apenas entre os médicos e o complexo médico-industrial, mas também entre a população em geral.
Portanto, pode ser uma surpresa saber que muitos especialistas em lipídios e cardiologistas estão questionando se a hipótese do colesterol é verdadeira, afinal. Embora o debate entre os profissionais sobre a hipótese do colesterol tenha ocorrido em grande parte nos bastidores e não na esfera pública, isso não diminui o vigor e a paixão da discussão. Portanto, apesar dos pronunciamentos públicos de alguns especialistas proeminentes, a hipótese do colesterol claramente não é uma "ciência estabelecida".
A hipótese do colesterol
A hipótese do colesterol é baseada em duas observações importantes. Primeiro, os patologistas mostraram há muito tempo que os depósitos de colesterol são o principal componente das placas ateroscleróticas. Em segundo lugar, estudos epidemiológicos - em particular o Framingham Heart Study - mostraram que pessoas com altos níveis de colesterol no sangue têm um risco significativamente maior de doenças cardiovasculares subsequentes.
Então, na década de 1990, ensaios clínicos randomizados demonstraram que grupos selecionados de pessoas com níveis elevados de colesterol alcançaram melhores resultados clínicos quando seus níveis de colesterol LDL foram reduzidos com medicamentos estatinas. Para muitos especialistas, esses testes comprovaram a hipótese do colesterol de uma vez por todas.
Novas perguntas sobre a hipótese do colesterol
Durante os anos que se passaram, entretanto, a hipótese do colesterol foi seriamente questionada. Embora vários ensaios clínicos randomizados com estatinas continuem a dar um forte apoio à hipótese do colesterol, vários outros ensaios para redução do colesterol, usando outras drogas que não as estatinas para reduzir os níveis de colesterol, falharam em mostrar um benefício clínico.
O problema é que, se a hipótese do colesterol fosse realmente verdadeira, então não deveria importar qual droga é usada para reduzir o colesterol; qualquer método de redução do colesterol deve melhorar os resultados clínicos.
Mas não foi isso que se viu. Estudos nos quais os níveis de colesterol LDL foram substancialmente e significativamente reduzidos com niacina, ezetimiba, sequestrantes de ácido biliar, fibratos, inibidores de CETP, terapia de reposição hormonal em mulheres pós-menopáusicas e dietas com baixo teor de gordura, geralmente têmnão foi capaz de mostrar melhores resultados cardiovasculares. De fato, em alguns desses estudos, um desfecho cardiovascular substancialmente pior foi observado com o tratamento, apesar da melhora dos níveis de colesterol.
Como uma sinopse geral do corpo dos estudos para redução do colesterol realizados até agora, é justo dizer que reduzir os níveis de colesterol com estatinas parece melhorar os resultados cardiovasculares, mas reduzi-los com outras intervenções não. Esse resultado sugere fortemente que os benefícios da redução do colesterol observados com a terapia com estatinas são específicos das próprias estatinas e não podem ser inteiramente explicados simplesmente pela redução do colesterol LDL. Por esse motivo, a hipótese do colesterol, pelo menos em sua forma clássica, está agora em sérias dúvidas.
As dúvidas crescentes sobre a hipótese do colesterol tornaram-se muito públicas em 2013, com a publicação de novas diretrizes para o tratamento do colesterol. Em uma grande ruptura com as diretrizes anteriores de colesterol, a versão de 2013 abandonou a recomendação de reduzir o colesterol LDL para níveis-alvo específicos. Em vez disso, as diretrizes simplesmente se concentraram em decidir quais pessoas deveriam ser tratadas com estatinas. Na verdade, para a maioria dos pacientes, essas diretrizes geralmente recomendam contra o uso de medicamentos sem estatina para reduzir o colesterol. Pelo menos tacitamente, essas diretrizes abandonaram a hipótese clássica do colesterol e, portanto, criaram uma enorme controvérsia na comunidade cardiológica.
O caso para abandonar completamente a hipótese do colesterol
O caso para declarar a hipótese do colesterol morta é o seguinte: se o colesterol LDL alto fosse realmente uma causa direta da aterosclerose, então, reduzir os níveis de colesterol LDL por qualquer método deveria melhorar os resultados cardiovasculares. Mas, depois de dezenas de ensaios clínicos para redução do colesterol usando muitos agentes redutores do colesterol diferentes, este resultado esperado não é o que foi visto. Portanto, a hipótese do colesterol deve estar errada.
As estatinas representam um caso especial quando se trata de terapia para baixar o colesterol. As estatinas têm muitos efeitos no sistema cardiovascular, além de reduzir os níveis de colesterol, e esses outros efeitos (que em conjunto equivalem a estabilizar as placas ateroscleróticas) poderiam explicar muito, senão a maior parte, de seu real benefício clínico. Drogas que reduzem o colesterol sem ter essas outras características estabilizadoras da placa parecem não resultar nesse tipo de benefício. Portanto, é razoável postular que as estatinas não melhoram realmente o risco cardiovascular ao reduzir os níveis de colesterol, mas sim por meio desses outros efeitos não-colesterol.
Muitos médicos e um bom número de especialistas em colesterol parecem estar prontos para aceitar essa linha de pensamento e abandonar por completo a hipótese do colesterol.
A defesa da mera revisão da hipótese do colesterol
Outros especialistas - provavelmente a maioria - ainda discordam veementemente da ideia de que os níveis de colesterol não são tão importantes. Eles defendem essa opinião pelo simples fato de que, não importa como você o corte, quando se trata de doença cardiovascular aterosclerótica, o colesterol importa.
As placas ateroscleróticas são simplesmente carregadas de colesterol. Também temos fortes evidências de que o colesterol que acaba nas placas é liberado por partículas de LDL. Além disso, há pelo menos alguma evidência de que, quando você reduz o colesterol LDL no sangue para níveis muito baixos, pode até começar a reverter o processo aterosclerótico - e fazer as placas encolherem. Dada essa linha de evidência, parece muito prematuro afirmar que os níveis de colesterol não importam.
Embora a hipótese original do colesterol claramente precise ser revisada, essa é a natureza das hipóteses. Uma hipótese nada mais é do que um modelo de trabalho. Conforme você aprende mais, você muda o modelo. Por esse raciocínio, é hora de a hipótese do colesterol ser revista, não abandonada.
Revisado para quê?
Parece certo que o colesterol é importante na formação de placas ateroscleróticas. Também parece claro que, embora o colesterol LDL aumentado no sangue esteja fortemente correlacionado ao risco de aterosclerose, a história envolve mais do que apenas os níveis sanguíneos.
Por que algumas pessoas com altos níveis de colesterol LDL nunca desenvolvem aterosclerose significativa? Por que algumas pessoas com níveis “normais” de colesterol LDL apresentam placas ateroscleróticas repletas de colesterol? Por que a redução dos níveis de colesterol LDL com uma droga melhora os resultados, enquanto a redução dos níveis de LDL com outra droga não?
Agora está bastante aparente que não são apenas os níveis de colesterol no sangue que são importantes - é também o tipo e o comportamento das partículas de lipoproteína que transportam o colesterol. Em particular, é como e quando várias partículas de lipoproteína interagem com o endotélio dos vasos sanguíneos para promover (ou retardar) a formação de placas. Por exemplo, agora sabemos que as partículas de colesterol LDL vêm em diferentes "sabores". Algumas são partículas pequenas e densas e outras são partículas grandes e "fofas", sendo as primeiras muito mais prováveis de produzir aterosclerose do que as últimas. Além disso, as partículas de LDL que se oxidam são relativamente tóxicas para a saúde cardiovascular e têm muito mais probabilidade de piorar a aterosclerose. A composição e o "comportamento" de nossas partículas de LDL parecem ser influenciados por nossos níveis de atividade, o tipo de dieta que ingerimos, nossos níveis de hormônio, quais medicamentos são prescritos e provavelmente outros fatores que ainda não foram definidos.
Os cientistas estão aprendendo rapidamente muito mais sobre as várias partículas de lipoproteína e o que as faz se comportar de várias maneiras e em diferentes circunstâncias.
Em algum ponto, provavelmente teremos uma hipótese de colesterol nova e revisada que leva em consideração nosso novo aprendizado sobre os comportamentos de LDL, HDL e outras lipoproteínas - comportamentos que determinam quando, e quanto, o colesterol que elas carregam é incorporado às placas . E tal hipótese revisada (para ser útil) irá propor novas maneiras de mudar o comportamento dessas lipoproteínas para reduzir as doenças cardiovasculares.
E quanto aos inibidores de PCSK9?
Alguns especialistas afirmam que os resultados clínicos agora relatados com os inibidores de PCSK9 resgataram a hipótese do colesterol e, em particular, que nenhuma revisão da hipótese do colesterol é necessária à luz desses resultados.
De fato, esses estudos mostraram que, quando um inibidor de PCSK9 é adicionado à terapia máxima com estatinas, níveis ultrabaixos de colesterol LDL foram tipicamente atingidos e, com esses níveis baixos de colesterol, uma melhora significativa nos resultados clínicos foi observada.
Mas esse resultado não significa que a hipótese clássica do colesterol seja restabelecida. Afinal, os indivíduos estudados nesses estudos ainda estavam recebendo terapia com altas doses de estatina e, portanto, obtendo todos os benefícios "extras" de estabilização da placa que os medicamentos com estatina fornecem. Portanto, sua resposta clínica não foi devida à redução "pura" do colesterol. Além disso, os resultados favoráveis obtidos com drogas PCSK9 + estatinas não negam o fato de que a redução do colesterol com outras drogas e outros métodos geralmente não mostrou um benefício.
Apesar dos resultados agora vistos com os inibidores de PCSK9, a hipótese do colesterol não explica suficientemente o que foi observado em ensaios clínicos.
Bottom Line
O que parece claro é que a hipótese clássica do colesterol - quanto mais baixos os níveis de colesterol, menor o risco - é muito simplista para explicar a gama de resultados que vimos com os ensaios para redução do colesterol ou os métodos ideais para reduzir nossos níveis relacionados ao colesterol risco cardiovascular.
Nesse ínterim, os especialistas são deixados em um lugar desconfortável, onde a hipótese que eles martelaram em nós por décadas está completamente obsoleta - mas eles ainda não estão prontos para uma substituição.
Com isso em mente, é importante lembrar que mudanças no estilo de vida e medicamentos prescritos para tratar doenças coronárias, incluindo medicamentos para redução de lipídios, têm benefícios comprovados. Nunca interrompa um curso de tratamento sem falar primeiro com seu médico.
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