Antes do Affordable Care Act, os pools de alto risco operavam na maioria dos estados, oferecendo cobertura para pessoas que não conseguiam obter seguro saúde devido ao seu histórico médico. De acordo com a ACA, as seguradoras de mercado individuais não podem mais usar subscrição médica, portanto, as pessoas não podem ser rejeitadas devido às suas condições pré-existentes. Como resultado, a necessidade de pools de alto risco é muito menos premente do que antes, embora existam vários estados onde os pools de alto risco ainda oferecem cobertura suplementar importante para alguns beneficiários do Medicare.
fertnig / Getty ImagesCondições pré-existentes: uma retrospectiva
A maioria dos americanos obtém seu seguro saúde por meio de seu empregador ou de um programa governamental, como Medicaid, Medicare e CHIP.
Mas, a partir de 2019, cerca de 12 milhões de pessoas adquiriram seu próprio seguro saúde no mercado de seguros individuais, incluindo planos adquiridos em bolsas de seguros de saúde, bem como planos que as pessoas compraram diretamente de seguradoras. O mercado individual oferece planos para pessoas que precisam comprar sua própria cobertura por vários motivos. Alguns são autônomos, alguns se aposentaram antes de se qualificarem para o Medicare, outros são empregados de uma pequena empresa que não oferece seguro saúde patrocinado pelo empregador.
Antes do Affordable Care Act, as pessoas que compravam seu próprio seguro saúde não recebiam as mesmas provisões de emissão garantida desfrutadas por pessoas que obtinham sua cobertura de um empregador ou de um programa governamental. As regras da HIPAA, implementadas na década de 1980, garantiam que uma pessoa pudesse mudar de um plano patrocinado pelo empregador para outro, independentemente do histórico médico, mas essas regras não se estendiam ao mercado individual. Quando as pessoas adquiriam cobertura por conta própria, as seguradoras em todos os estados, exceto cinco, podiam usar subscrição médica para determinar se o requerente era elegível para cobertura e, em caso afirmativo, a que preço.
Portanto, se um candidato era saudável, obter cobertura de mercado individual era um processo direto. Mas para candidatos com condições pré-existentes significativas, era muito mais complicado. Algumas condições, como esclerose múltipla, câncer invasivo, hemofilia, doença de Crohn e até mesmo obesidade significativa, invariavelmente resultariam na rejeição do pedido por todas as seguradoras do mercado individual. Portanto, as pessoas com doenças pré-existentes muitas vezes se encontravam amarradas a um emprego que ofereceu seguro saúde, e foi incapaz de seguir um caminho empreendedor ou mesmo trabalhar para um pequeno empregador que não oferecia seguro saúde.
Pools de alto risco
Os estados criaram pools de alto risco, principalmente nas décadas de 1980 e 90, como solução para esse problema. Eles estavam longe de ser perfeitos, mas definitivamente eram melhores do que nada. No momento em que a ACA estava sendo debatida, 35 estados haviam criado programas especiais para residentes que tiveram cobertura negada (ou ofereceram um plano a um preço mais alto ou com pilotos de exclusão de condição pré-existente específica) por seguradoras privadas por causa de questões relacionadas à saúde. Esses pools de alto risco foram criados para garantir que os indivíduos pudessem se inscrever em um plano de saúde, independentemente de seu estado de saúde.
Mas as especificações variavam consideravelmente de um estado para outro em termos de preços e disponibilidade de planos.
Os planos de saúde de alto risco eram muito caros para um estado operar. Por causa disso, os pools de alto risco geralmente cobravam prêmios bem acima do custo médio de uma apólice comparável vendida no mercado individual privado (geralmente 125% a 200% do custo de um plano privado). O estado também teria que cobrir uma parte significativa dos custos por meio de receitas estaduais e avaliações das seguradoras de saúde que ofereciam planos privados dentro do estado.
Normalmente, os pools de alto risco ofereciam de dois a oito planos de saúde por meio de um contrato entre o estado e uma ou mais seguradoras privadas de saúde. Portanto, os cartões de identificação dos membros e as redes de planos podem ter incluído o nome de uma conhecida seguradora privada, embora o plano fosse administrado pelo estado e tivesse regras que não eram as mesmas do mercado de seguros privados.
Além do prêmio mensal, os pools de alto risco também foram projetados para incluir despesas do próprio bolso, como franquias anuais, copagamentos e co-seguro. Em alguns estados, as franquias e despesas diretas do grupo de alto risco eram particularmente altas.
Pools de alto risco e o ACA
A ACA eliminou amplamente a necessidade de grupos de alto risco, exigindo que as seguradoras de saúde do mercado individual aceitassem todos os candidatos (durante a inscrição aberta ou um período de inscrição especial), independentemente do histórico médico.
O ACA foi promulgado em 2010, mas as disposições que exigiam que as seguradoras parassem de usar a subscrição médica não entraram em vigor até 2014. Portanto, nesse ínterim, o ACA criou seus próprios pools de alto risco, conhecidos como Plano de Seguro de Condição Pré-existente ( PCIP), que permitia às pessoas com doenças pré-existentes obter cobertura anterior a 2014. A cobertura do PCIP terminou no início de 2014, uma vez que a cobertura individual com emissão garantida estava disponível nos planos privados de saúde em todos os estados.
A maioria dos pools de alto risco administrados pelo estado que operavam antes do Affordable Care Act encerraram as operações agora que os residentes podem obter cobertura de planos privados. Mas alguns pools de alto risco permaneceram operacionais.
Uma razão importante para isso? Os planos Medigap (planos de suplemento do Medicare) não são de emissão garantida na maioria dos estados após o fechamento do período de inscrição inicial de seis meses de uma pessoa. Portanto, se uma pessoa se inscreve no Medicare, mas não no Medigap, e deseja obter um plano Medigap alguns anos depois, as seguradoras na maioria dos estados podem usar a subscrição médica para determinar a elegibilidade e os preços.
Além disso, a lei federal não exige que as seguradoras Medigap ofereçamnenhumtipo de cobertura de emissão garantida para beneficiários do Medicare com menos de 65 anos e elegíveis para o Medicare devido a uma deficiência (isso representa cerca de 16% dos mais de 60 milhões de pessoas com o Medicare). A maioria dos estados implementou regras que exigem seguradoras do Medigap oferecer pelo menos alguns planos com emissão garantida para beneficiários do Medicare com menos de 65 anos. Mas vários estados contam com seus pools de alto risco pré-ACA para oferecer cobertura de suplemento do Medicare a pessoas que não podem se qualificar para um Plano Medigap no mercado privado, por condições pré-existentes. Eles incluem Alasca, Iowa, Nebraska, Novo México, Dakota do Norte, Carolina do Sul, Washington e Wyoming. Em cada um desses estados, pelo menos uma seguradora privada Medigap também permite que beneficiários deficientes do Medicare se inscrevam em planos Medigap, mas o pool de alto risco do estado oferece uma opção adicional. Os prêmios mensais para cobertura de pool de alto risco para complementar a cobertura do Medicare variam consideravelmente entre esses oito estados.
