O que é o Formulário de Medicamentos de uma Seguradora de Saúde e os preços de nível?

Um formulário de medicamento é uma lista de medicamentos prescritos que são preferidos pelo seu plano de saúde. Se você tiver seguro privado ou cobertura do governo para suas prescrições, familiarizar-se com o formulário de medicamentos do pagador pode economizar tempo e dinheiro. Um formulário é composto de medicamentos controlados e normalmente inclui medicamentos genéricos e de marca também.

Quer o seu pagador seja uma seguradora privada, Medicare, Tricare, Medicaid ou outro programa, eles mantêm uma lista de medicamentos pelos quais pagarão e os classificam em seu formulário com base no que preferem que você use.

Camadas do Formulário

Um formulário geralmente lista muitos medicamentos e os classifica em grupos descritos como níveis. Os medicamentos de nível 1 geralmente não exigem autorização prévia e geralmente custam pouco ou nenhum co-pagamento. As camadas mais altas podem exigir a aprovação do seu seguro e podem custar-lhe um alto copagamento.

• Nível 1 ou Nível I: os medicamentos de Nível 1 geralmente são limitados a medicamentos genéricos, que são os de custo mais baixo. Às vezes, medicamentos de marca com preços mais baixos também caem nessa categoria. Os medicamentos de Nível I são geralmente aprovados automaticamente pelo seu seguro e custam os co-pagamentos mais baixos que o seu plano oferece.
• Nível 2 ou Nível II: O Nível II geralmente é composto de medicamentos de marca ou genéricos mais caros. Seu pagador terá uma lista de medicamentos de marca de sua preferência, que normalmente estão na extremidade inferior em termos de custo. Os medicamentos de Nível II podem exigir uma pré-autorização da sua seguradora.
• Nível 3: ou Nível III: Os medicamentos de marca mais caros custam mais e são considerados não preferenciais. Os medicamentos de Nível III geralmente exigem uma pré-autorização, com seu médico explicando à sua seguradora de saúde por que você precisa tomar este medicamento específico em vez de uma opção mais barata. Esses medicamentos vão custar a você um copagamento mais alto do que os níveis mais baixos.
• Nível 4 ou Nível IV, também chamados de medicamentos especiais: geralmente são medicamentos farmacêuticos recém-aprovados que seu pagador deseja desencorajar por causa de seus gastos. O Tier IV é uma designação mais recente, usada pela primeira vez em 2009. Esses medicamentos quase sempre exigem uma pré-autorização e evidência de seu médico de que você não tem nenhuma opção mais barata. Sua seguradora pode atribuir a você um co-pagamento específico em dólar ou pode exigir que você pague uma porcentagem do custo, variando de 10 a 60 por cento. Por exemplo, um medicamento quimioterápico muito caro, com preço de $ 1.400 por mês, pode custar $ 600 por mês. Cada seguradora tem sua própria política em relação à sua taxa no que diz respeito ao nível 4.

Por que os medicamentos são listados em camadas

A lista de níveis de um medicamento é uma função de três coisas: seu custo real, o custo negociado do pagador e se há opções mais baratas. Quanto mais o medicamento custar ao pagador, maior será o nível. Mas os níveis também se baseiam na classe do medicamento.

Classe de Drogas

Uma classe de medicamentos descreve um grupo de medicamentos que tratam todos a mesma doença. Diferentes medicamentos em cada classe de medicamentos são listados em diferentes níveis com base no custo. Por exemplo, a classe de medicamentos que ajudam as pessoas com DRGE (doença do refluxo gastroesofágico) é chamada de inibidores da bomba de prótons ou IBP. O PPI mais barato é o genérico, chamado omeprazol, e é normalmente encontrado listado na Camada I. Alguns dos PPIs de marca de preço médio, como Prevacid, geralmente são listados na Camada II. Os PPIs mais caros, como Aciphex ou Nexium, estão listados na Camada III.

Custo negociado do seu pagador

Um pagador pode negociar um preço com o fabricante ou distribuidor de um dos medicamentos mais caros, como Aciphex ou Nexium, até um ponto muito baixo. Se eles fizerem isso com sucesso, o medicamento pode se tornar uma "marca preferida", o que geralmente significa que se torna um medicamento Nível II. Se eles não conseguirem negociar com um preço baixo o suficiente, ele será colocado no Nível III e normalmente custará aos pacientes um copagamento mais alto também.

Genérico vs. Marca

Os estudos de pesquisa freqüentemente comparam os genéricos com os medicamentos de marca em termos de quão bem eles funcionam e quão bem são tolerados. Esses dados são freqüentemente usados ​​pelas seguradoras para apoiar a colocação de medicamentos de alto custo em um nível superior se os genéricos funcionarem tão bem. Da mesma forma, os médicos costumam usá-lo como prova para solicitações de pré-autorização quando temem que um genérico possa não funcionar tão bem quanto uma marca.

Encontrar o formulário da sua seguradora de saúde

Qualquer pagador de saúde tornará seu formulário disponível para você porque eles querem que você o tenha e use - seus baixos custos diretos geralmente se traduzem em baixos custos para o pagador. O formulário completo geralmente está disponível no site do pagador, ou você pode ligar para o número de atendimento ao cliente e pedir que o enviem para você.

Vários pagadores de seguro saúde não listam os mesmos medicamentos nas mesmas camadas porque a atribuição de cada camada do pagador depende de seu custo negociado com os fabricantes de medicamentos. Se o Pagador A puder negociar um preço mais baixo para um medicamento de marca específica do que o Pagador B negocia, então o Pagador A pode listar essa marca no Nível II, enquanto o Pagador B pode listá-la no Nível III.

Não é incomum que um pagador faça alterações em seu formulário ou mova um medicamento de uma camada para outra. Se você toma um medicamento diariamente ou regularmente, pode ser notificado quando ocorrer um turno. Você vai querer verificar novamente a cada ano durante a inscrição aberta, quando você tiver a oportunidade de fazer alterações em seu plano de cobertura, para ver se seu medicamento mudou de posição no formulário do pagador.

Uma palavra de Verywell

Se você tiver um conhecimento básico das classes de medicamentos e dos preços das camadas, poderá conversar com seu médico para escolher o medicamento que custará menos. Revise a classe de prescrição e encontre a posição do seu medicamento no formulário do pagador para ter certeza de que está recebendo o medicamento de que precisa com o menor custo direto para você.